给《伤寒论》113方做选择填空

衡阳唐亚军

一、关于厥阴病理解上的问题
             厥阴病是《伤寒论》疑难和争论最多的一个经病。因为无法确定什么是厥阴病，医家陆渊雷甚至宣布“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”。
            之所以出现疑难和争论最多，个人认为：
            一是《伤寒论》六经病取名的问题。如不套用当时的流行阴阳分经取病名，而是将三阳三阴病用“一（阴）阳病”、“二（阴）阳病”、“三（阴）阳病”这样来命名，就不会出现后世学者将《伤寒论》的“厥阴病”与《内经》的“厥阴经”搞混淆了。
             二是《伤寒论》的厥阴病条文较少的问题。为补充厥阴条文不足，桂林古本干脆把“呕、哕、下、利”全放在厥阴篇，这样一来，就造成理解上进一步的混乱。
二、我对厥阴病的认识
            要准确把握厥阴病，还得回归仲景角度，推理为什么当初要将病分六个类型。
            六经病当中，三个阳病表现为阳性热象，三个阴证表现阴性寒象。
            六经病当中，厥阴病和少阳病是阴阳的对经病，是邪正相争于半表半里所发生的阴阳表象病的系列证候群。
            半表半里部位，主要是指人体胸腹内腔，包括颈腔、颅脑腔等。
            邪入半表半里的体内空腔，对脏器的影响最广泛。我们可以假想一下，如果往人体胸腹空腔内吹入寒气，人体会产生什么样的反应。这些部位受到寒热刺激，会出现不同的应激和免疫系统反应，人体脏器、血液、体液、组织液等各种代谢和神经反射也会有对应表现。
三、关于厥阴病方
             因为厥阴病和少阳病对脏器的影响最广泛的，所以，能较好地反映人体整体功能。
            如果正常人体阴阳有个阀值，那么患厥阴病时，这个阀值是低于正常水平的厥阴病。厥阴病在有阳虚的同时，往往伴随有阴虚，但总体上是阳虚大过阴虚。而当人体阴和阳都表现为偏向不足时，人体整个功能就表现为减弱、减慢。与之对应的产生一系列证候群。发展到至极时，人体往往出现的是阴阳俱虚的症状。
            人体腔内是五脏六腑的外部空间，是腔内五脏六腑的“表”。 厥阴病同其他经病一样，同样有发生、发展，由表及里，由浅到深的阶段过程。
           这个大家要有客观认识。
           经过整理，我将《伤寒论》113方逐方进行了分析，将其中21个方剂纳入了厥阴病方当中。
           阴病寒症多，患者体温也不象正常人，会偏低于正常体温。在阴阳寒热交错的情况下，要慎重使用附子。特别是厥阴病，因为厥阴除了阳不足外，阴也有不足。阴不足时，阳无以附。阴不足以制阳时，一点阳药就容易造成阳复太过，这个必须要相当重视。否则会出现局部上炎，甚至是引发热毒。
            关于过用附子的问题，《伤寒论》中，关于回阳太过有相当多的提示。

           

衡阳唐亚军

厥阴病第一方？

衡阳唐亚军

厥阴病方一
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）
汤证：四逆散
处方：柴胡  芍药  甘草(炙)   枳实(破，水渍，炙干)  
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
对这个方，到底归于哪个经病，也是一直有很多争论。
胡希恕认为这个不是少阴病，根本就是个少阳病。但如果放在少阳，阳性的热的表征也不明显。
这个总的来说，有四逆的证候，也就是四肢温，看起来有阳虚状。虽有四逆，但还不到“厥冷”的地步。
为什么会出现这个症状呢？
个人认为，这个证是身体阳气被寒所郁困，不能舒展造成。其人厥阴有虚，邪初犯半表半里的厥阴，但邪终的是入里不深，影响了身体阳气的输布。这个证与表证多少存在关系，多因表证而来，所以，也可以认为四逆散是厥阴表证，与阳气被寒有所闭有关，但程度比较轻。所以这个阳虚四逆，是身体机能阳气不能输布的原因。
其后的或证，是因为邪正相争于半表半里于人体的空腔，或因寒热刺激，空腔内脏器都会受到影响，区别于少阳证，这里的“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”是内寒的刺激，是身体对寒性在内的反应。
厥阴病是半表半里病，是少阳病的阴阳对经病。与小柴胡一样，在邪有初犯时，也会有寒热往来的情况，但总的是寒大于热多一些。
四逆散的下利，绝不是热利，是寒利。
我思来想去，将四逆散放厥阴病里。
这个方用药只有四味，少少用柴胡解表提升阳气。枳实是个疏气的药。《本草衍义补遗》有“枳实苦寒，性酷而速，具有“疏通决泄破结实之义”。”《伤寒直解》说“有冲墙倒壁之力”。所以稍稍借之用以破开郁结之气。
这个方子里含有芍药甘草汤、枳实芍药汤。这二个方都有行气缓急，止腹痛的作用。
本方不能离开芍药，芍药在这里有活血散郁的作用，利于此时阳气的输布。
方后的或证及用药，大家可以参考。

衡阳唐亚军

大家对厥阴第一方是四逆散没有异议？

衡阳唐亚军

哈。

yuyichenchao

第一方应乌梅丸。李士懋讲厥阴病我认为讲的最好，让人一下就理解厥阴病里面的几个方为什么出现在厥阴篇了。

衡阳唐亚军

yuyichenchao 发表于 2022-2-10 15:16
第一方应乌梅丸。李士懋讲厥阴病我认为讲的最好，让人一下就理解厥阴病里面的几个方为什么出现在厥阴篇了。 ...

首先得理清什么是太阴病。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273）
自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（277）
伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（278）
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。（280）

《伤寒论》关于太阴病的条文不多。这里摘录几条。
按仲景阳病分三而论的思维，将病分为“表、半表半里，里”三部分来论述，也符合仲景时代对于人体生理的认识。阳明病与太阴病都是“里”病。前面说了，仲景说的“里”病，可能就是指胃肠病。
口腔、咽、食管、胃、小肠、大肠、肛门，是人体的消化系统。也是较为“独立”的一套系统。解剖时，是可以完整地一把“摘”出来的。这部分是包裹在人体最里层的部分。其中发生的寒和热，也被包裹的严严实实。
在寒热的刺激下，消化系统会有一系列的证候反应。太阴病具体可以简单理解为胃肠虚而有寒，是肠胃有寒证且有正气虚这么个症状。
273条，“腹满”。胃肠患邪，所以肚子就胀满。
为什么会胀满？
因为它有寒，寒是阴邪，伤了胃肠。胃肠功能失常，升降失机，加之寒气凝结，所以肚子胀满。胃气不能腐熟，造成食积，也会胀满。
为什么“自利益甚”？
本身胃肠功能不足，寒气凝结，所以会有自发的下利。当然，也可能有“医反下之”，造成寒凝胃肠而来。“益甚”，是补充说明之前，脾胃功能就不正常了，机能陈衰，自利而益甚。
“时腹自痛” 是虚寒性疼痛的特点。因为寒邪刺激胃肠是要疼的，稍微暖和一下，就不好受一些。
如果胀满，也可以用大黄解决。太阴不是实证，它是寒中带虚。通便后，注意中病即止。因为大黄、芍药性寒凉，妨碍温阳药药性的发挥，所以要少用或不用。否则会成胸下结硬，气更逆了，寒更甚。

总之，阳明病与厥阴病是半表半里阴阳表象的对立病。太阴病与阳明病是一个消化系统阴阳表象的对立病。阳明病多是热结于里，一派实热证。所以虚寒在里，胃肠一派虚寒证的，归为太阴病。

厥阴病是少阳病的阴阳对立病。从以上我对少阳病的理解，厥阴病当有一个由浅至深的发展过程，其第一方，当是厥阴病的“表病”，是厥阴病的最初阶段。厥阴病是半表半里的阴病，无表里之证，为全身功能性阴病。四逆散证，其病为寒所束，其阳不展，较为符合第一方。当然，四逆散不是最合适的第一方，但在113方中，没有其他可补充的方剂。紧接的第二方（？），恰好说明，人的全身功能差，寒邪进入后，立即强烈的应激反应。


那么乌梅丸

伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。(338)
汤证：乌梅丸
处方：乌梅三百枚 细辛六两  干姜十两 黄连十六两  当归四两  附子六两炮，去皮  蜀椒出汗，四两   桂枝六两，去皮   人参六两   黄蘖六两
右十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

这一段争议较多。主要是文字上的理解各有不同。先读文字。
“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非为蛔厥也”。说明什么？
告诉大家“脏厥”不要当做“蛔厥”。
后面这二句，告诉大家如果是“蛔厥者，其人当吐蛔”。
蛔虫是寄居在人体消化肠道的寄生虫。这个虫在身体里是活体，是活体就会串动。一般情况下，蛔虫是老老实实呆在肠子里的。有时会随着大便排出。但现在是不在肠子里呆了，它要往上爬。
为什么好好地不在肠子里，要往上爬？古人认为，蛔虫也喜温畏寒。人体阳气不足，肠胃代谢慢，温度低了，“脏厥”，蛔虫在肠子呆不住，所以它只好往上爬。它也不是一直在活动，也得休息。所以是爬一下，歇一下。虫子在胃里串来串去的，这个动静人能感受到。
“蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出”。它动的时候，人就会不舒服，有烦燥，有呕吐。歇的时候，人就会觉得好受一点。所以是“须臾复止”。
蛔虫如果顺着喉管往上爬，人就会下意识的呕吐，虫子跟着就被吐了出来。如果是钻进了胆管，胆管狭窄，虫子进退两难，在里面折腾，引起胆管痉挛，这个就厉害了。发作起来比胆结实还痛。
“蛔厥者，乌梅丸主之”。后世有人据此认为乌梅丸是专治蛔厥的。这不完全正确。其实该方，不止是治蛔厥，也治脏厥。这个脏厥，主要是胃肠温度底的原因。
乌梅丸以乌梅为名，是因为乌梅是酸性的。古人认为蛔虫“得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，故方中重用乌梅味酸以安蛔。

仔细辩方药：
方中细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏，川椒也就是花椒还能驱杀蛔虫。黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔。更以人参、当归补气养血，以顾“脏厥”正气之不足。
所以全方是寒热并治，邪正兼顾，同时可以温肠安蛔。

没有蛔虫，只有“脏厥”去乌梅可不可以？
乌梅能生津开胃，能帮助消化。同时，还有酸敛作用，治脾虚久泻，大肠滑利甚至脱肛不收。方后有个追加条文“又主久利”，这个利，是因为肠子寒，所以是个寒利。
因为方中有用川椒等辛热之品，用乌梅也可以佐制下辛燥。
所以这个方，是中医异病同治的方。主要治脏厥冷，同时也有治蛔的作用。

衡阳唐亚军

我顶自己！

衡阳唐亚军

厥阴病方二
伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）
汤证：茯苓桂枝白术甘草汤
处方：茯苓四两   桂枝三两，去皮  白术甘草各二两，炙
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

这条论述厥阴水气上冲的证治。
“伤寒，若吐，若下”后，影响空腔受寒的厥阴证，空腔水液代谢缓慢，出现积水不化。
因为空腔内本身就是个热腔，因为有寒袭，或是有寒性的积水，会激起空腔内部的应激反应，表现为肌肉或器官的抽搐反应。
表证积水，可以通过毛孔发上而出。里证胃肠积水，可以通过口腔呕吐而出。而人体半表半里的空腔没有出口可排泻。
受寒因刺激时，寒性的积水被迫挤往上，会出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”这一系列证候。心下逆满，还有指感觉胀满的意思。
如果冲的厉害的，还可以见到冲至咽喉部而出现憋气、窒息感。堵闷严重，人会因为出不了气，还会伴有心慌、心跳的情况。冲到颅腔，人就会头晕很厉害，不敢活动，怕摔倒。
这是寒饮作怪使然。
怎么办？
用温阳利水之法，使水通过体液循环从二窍排出。
阳虚轻者用苓桂白术甘草汤，阳虚重者用真武汤。
苓桂白术甘草汤是苓桂剂群的代表，方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。整个配合擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。
临床有痰湿，可加半夏。眩晕重者，可加牛膝、泽泻。
与原28条桂枝去桂加茯苓白术汤比较，都有水的问题。那是表证有湿且有发热的情况，没有上冲。
关于白术的用法。

仲景在利水实时，因为白术有点甘温带燥性，在出现烦躁和阴损的时候，往往考虑不用白术

厚朴桂枝

有见解，对伤寒论的理解很深刻，值得热衷中医之人深思

厚朴桂枝

总之，阳明病与厥阴病是半表半里阴阳表象的对立病。这错了吧？

衡阳唐亚军

厚朴桂枝 发表于 2022-3-17 16:21
总之，阳明病与厥阴病是半表半里阴阳表象的对立病。这错了吧？

的是，打字错误。谢谢你能接受这个六病新述。少阳病与厥阴病是对立病。

厚朴桂枝

对伤寒重新排序，是很难的事呀！很多大佬估计不同意

衡阳唐亚军

厥阴病方三
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）
汤证：茯苓桂枝甘草大枣汤
处方：茯苓半斤  桂枝四两，去皮  甘草二两，炙  大枣十五枚，擘
右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

这一条比上面的情况要严重一些。
前面茯桂术甘汤是“身为振振摇”，现在是“欲作奔豚”了。
《金匮要略》描述奔豚病时，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。
奔豚是一个证候名。
关于豚这个字，中国古代汉字多用于说是猪。如《说文》“豚,小豕也”。
豚字，还可以用作水生动物的取名，有海豚，江豚，河豚。从河豚这个巴掌大的鱼也用“豚”来称谓来看，豚字更象是一个会意字，有胖乎乎的意思。
伤寒论奔豚中说的这个  “豚”，理解成猪，哪怕是小猪，也有点点差强人意。
人的腹腔，怕是容不下一头小猪。至少我的肚子是容不下小猪仔的。要是容的下，也得象是孕妇那样子了。
很明显的，用猪仔来解释“豚”字，总感觉意思不是那回事。
所以，“奔豚”的“豚”也就是个会意的字，是打用作打比方的字。
之前也说过，由于年代久远，更经辗转传抄，或遗或增或补。流传至今版本颇多，仲景之原著已是不可再复睹哉！现版《伤寒论》有太多的注释文字渗杂。至于什么时候渗杂的，谁也说不清楚。
所以，这个“奔豚”是不是仲景的文字，有没有前辈学者注释的参入，什么时候被加入的，未可获知，是存疑的。
我更倾向其意思表达是 “竹鼠” 或者“豚鼠”。
豚鼠是一个大家喜欢和熟悉动物，常用来做宠物饲养。用来形容这个病，其形象和大小合适。更重要的，是现在人看到很象小猪仔一样，胖乎乎，呆萌萌，不太活动，所以把它叫“荷兰猪”。竹鼠和这个差不多大，可能当时也有这个“豚”的意思在里面。
比较苓桂白术甘草汤，病人自觉有气由下向上游走之外，还能感觉这东西是形状，有大小的。患者自觉有气从少腹上冲胸部，咽喉。
什么原因导致人体会产生这样应激，没有人仔细研究，说清楚过。西医学认为，这种症状是心脏的问题，类似于急性冠脉综给征，心律失常，或者是心脏神经官能症。也有解释认为是急性焦虑症惊恐发作，癔症，或者植物神经功能紊乱。
中医有人认为是心阳不振，下焦肾之阴寒之水上逆所致。
各有各的认识。
其实这仍是寒饮在人体空腔作怪使然，也会出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”这一系列证候。
本方在苓桂甘汤基础上，增加茯苓和桂枝的量，加甘草大枣。病要比前方要显得“寒”多了一些。
这个方子没有白术，苓桂白术甘草汤没有大枣。其实这二个药，加在这些方里都是没问题的。
甘澜水，一作甘烂水，也称劳水。古时煎煮中药，有时对煎药的水也有特殊的要求。指取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。这个，目前暂无科学理论证明其有特殊效果，大家可参考。

衡阳唐亚军

厥阴病方四
烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）
汤证：桂枝加桂汤
处方：桂枝五两 去皮， 芍药三两  生姜三两，切  甘草二两，炙 大枣十二枚
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

这是说发奔豚了。什么原因诱发的？
烧针取汗，是用火针炙汗。在拔针的针眼处有了一个红点，红核。现在认为这是针眼感染发炎了，古人认为是“针处被寒”。
针眼发炎不一定就会有奔豚。
但这就是这么巧，发炎没多久，出现了奔豚。这个可能与人的免疫力和抵抗力下降有关，恰巧受寒出现了奔豚证。
出现奔豚，不仅仅是肌肉和器官组织的遇冷收缩。如果腔内积水多了，也会出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”这一系列证候。
寒水满腔，如再不加治疗，会怎么样？
到水液积满化热，那可以用到十枣汤或大小陷胸了。
为什么要灸其核上还各一壮？用一堆小火，靠近皮肤，使让慢慢渗透进皮肤肌表内，令到体内肌体寒邪得以去除。这是外治法。
药物治疗是桂枝加桂汤。全方是在桂枝汤上加大桂枝的量而成。
桂枝加桂确实能解决奔豚。
《神农本草经》也说桂枝能治上气咳逆，有下气的作用。所以很多人就此认为加桂枝能降逆，能降这个邪气上冲。
这个是误会。
从桂枝的药物化学上，以及从本方看来，还是利用了桂枝的温通散寒的作用。
寒邪初犯厥阴时，侵犯的还是人体空腔的“表”。这个“表”，既是表证“里”，同样也是胸腹空腔的“表”。茯苓桂枝白术甘草、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤等，因为有桂枝汤，所以都可以认为是少阴病合并厥阴病。
区别是茯苓桂枝白术甘草、茯苓桂枝甘草大枣汤是水气重一些。而桂枝加桂，是寒重，积水情况不明显。所以没有利水药。如果积水情况严重，同样可以用茯苓渗淡利水的。
因其主证是厥阴里腔受寒出现的肌肉收缩为主，所以列入厥阴病，是厥阴病的表病。

后面的厥阴方，开始用到附子。说明不止是寒甚，阳虚程度更加明显了。如同时存在阴虚，会有阴阳俱虚情况发生。