说说《伤寒论》对经病

衡阳唐亚军

         《伤寒论》按六经分证，三阳病表现为阳性热症，三阴证表现阴性寒症。

         “太阳与少阴”、“少阳与厥阴“、”阳明与太阴”为阴阳对应的三组关系外，也对应着表、半表半里、里三组关系。

          即太阳与少阴是表证、少阳与厥阴半表半里证、阳明与太阴是里证。

          厥阴病是不是半表半里病，到现在很多人仍有异议。所以成了争议最多的一个经病。《伤寒论》关于厥阴病条文最少。既然是六经分证之一，理述上不可能只是简单几句带过。

         再个，厥阴主方只有三个，分别是乌梅丸、当归四逆汤和吴茱萸汤。当归四逆汤是厥阴方好理解。但乌梅丸和吴茱萸汤就不好理解了。这二个方是寒热交错的胃肠用方，往胃肠阳虚上靠，怎么理解也是太阴病，而不是厥阴病的用方。

        所以根据用药倒推辩厥阴病也不行。

        究其原因，还是因为绕不开“厥”字。这是受到《内经》和《伤寒论》条文错杂的影响。有《伤寒论》条文错录的原因，也有《内经》家用内经来解读条文的原因。

        其实，很多人是有质疑的。但因为《伤寒论》字字如珠，“尊古敬贤”，学者自认才识疏浅，不敢轻易妄动圣人言。所以这个问题遗至现今，仍无法准确定论。

       怎么办？

       得从仲景著书立法上来思考。得“神交”仲景，围绕仲景写书目的，著书大纲来写。分章、分节，用条文逐一论述。大体总得这样来写。这叫把书读活。

       对经病，是不能脱离对经来谈的，比如说表证。

      表证，是指肺部呼吸道的喷嚏、鼻塞、声重，流涕，发热、咳嗽、咳痰、咽干、咽痒、咽痛或烧灼感。指肌肤的身体的发热、头痛、发热、有汗或无汗、四肢酸痛、头胀如裹、骨节疼痛等。

“太阳与少阴”都是论述表证。太阳证有这些症状好理解，少阴病是不是也有这些症状呢？

第301条:少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。言之凿凿，是少阴病。临床上，这是治表证感冒的方之一。

   为什么是少阴病？

对比少阴病“麻黄细辛附子汤”和太阳病的“麻黄汤”，我们能感知仲景这样设方的良苦用心。

所以，仲景的六经分证，是将三阳病阳性热症和三阴证阴性寒症，分类而论。按这个思路，就可以很好地理解“桂枝加附子汤”、“桂枝附子汤”都是治少阴病。

太阳与少阴是论述表证对经组，那么“少阳与厥阴“、”阳明与太阴”呢？

理当如此？

理当如此。

梦回杏林

　　但乌梅丸和吴茱萸汤就不好理解了。这二个方是寒热交错的胃肠用方，往胃肠阳虚上靠，怎么理解也是太阴病，而不是厥阴病的用方。

　　｛乌梅丸和吴茱萸汤这二个方是寒热交错的胃肠用方｝，老师是怎么分析的？
　　请问从什么地方能看出乌梅丸是胃肠用方，吴茱萸汤又如何体现寒热错杂呢？

　　另外，乌梅丸中黄连用量十六两、黄柏用量六两，一共二十二两，比温里药（附子、干姜、蜀椒）的总和还多二两，何以见得往胃肠阳虚上靠呢？

＝＝＝＝＝＝
　　按照汉制1两为15g、1斤为240g计算，《伤寒论》乌梅丸全方的实际重量如下：
　　乌梅三百个（干乌梅1000g） 细辛六两（90g） 干姜十两（150g） 黄连十六两（240g） 当归四两（60g） 附子六两（90g）, 炮, 去皮 蜀椒四两（60g）出汗,桂枝去皮,六两（90g） 人参六两（90g） 黄柏六两（90g）

　　改为汤剂，按一两折1克的话，各药材的用量应为：
　　乌梅二十个（干乌梅６７g）、细辛６g、干姜１０g、黄连１６g、当归４g、附子６g, 炮, 去皮、蜀椒４g,出汗、桂枝６g,去皮、人参６g、黄柏６g。

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2021-5-3 14:56
　　｛乌梅丸和吴茱萸汤这二个方是寒热交错的胃肠用方｝，老师是怎么分析的？
　　请问从什么地方能看出乌 ...

第338条 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。
汤证：乌梅丸(338)
处方：乌梅300枚  细辛187g 干姜313g 炮附子187g去皮 当归125g 蜀椒125g炒至油脂渗出   桂枝187g去皮  人参187g 黄柏187g 黄连500g
这一条中间有论述蛔厥病。
“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非为蛔厥也”。说明什么？
告诉大家“脏厥”不要当做“蛔厥”。
后面这二句，告诉大家如果是“蛔厥者，其人当吐蛔”。
蛔虫是寄居在人体消化肠道的寄生虫。这个虫在身体里是活体，是活体就会串动。
一般情况下，蛔虫是老老实实呆在肠子里的。有时会随着大便排出。但现在是不在肠子里呆了，它要往上爬。为什么好好地不在肠子里，要往上爬？
古人认为，蛔虫也喜温畏寒，这是人体肠胃温度低了，是“脏厥”了，是肠胃厥冷的原因。
肠胃温度低，蛔虫肠子呆不住，所以它只好往上爬到胃里，胃挨着有心脏，多少温暖点。
它也不是一直在活动，也得休息。所以是爬一下，歇一下。虫子在胃里串来串去的，这个动静人能感受到。
“蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出”。它动的时候，人就会不舒服，有烦燥，有呕吐。歇的时候，人就会觉得好受一点。所以是“须臾复止”。
蛔虫如果顺着喉管往上爬，人就会下意识的呕吐，虫子跟着就被吐了出来。如果是钻进了胆管，胆管狭窄，虫子进退两难，在里面折腾，引起胆管痉挛，这个就厉害了。发作起来比胆结实还痛。
“蛔厥者，乌梅丸主之”。后世有人据此认为乌梅丸是专治蛔厥的。其实该方，不止是治蛔厥，也治脏厥。
乌梅丸以乌梅为名，能治蛔厥。是因为乌梅是酸性的。蛔虫“得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，故方中重用乌梅味酸以安蛔。
方中细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏驱蛔。黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔。更以人参、当归补气养血，以顾“脏厥”正气之不足。
所以全方是寒热并治，邪正兼顾，同时可以温肠安蛔。
没有蛔虫，只有“脏厥”去乌梅可不可以？
乌梅能生津开胃，能帮助消化。同时，还有酸敛作用，治脾虚久泻，大肠滑利甚至脱肛不收。所以方后有个追加条文“又主久利”，这个利，是因为肠子寒，所以是个寒利。
因为方中有用川椒等辛热之品，用乌梅也可以佐制下辛燥。

第309条 少阴病，吐利，手足逆冷，（其后）烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
第243条 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
汤证：吴茱萸汤(243)
处方：吴茱萸一升，洗  人参93g 生姜187g 切片  大枣12枚破开
309条，茱萸汤有“吐利，手足逆冷”，说明这是三阴病的太阴病。
所以243条应修正为“食谷欲呕，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属属阳明上焦也”。用以准确说明胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的区别。
如果服用吴茱萸汤后，呕吐反而加重，提示胃里有热，互参第173条，应当使用黄连汤。
吴茱萸汤的“烦躁”仍是指阳虚“烦躁”。
胃气虚有寒邪，不能腐熟，食物不消化上逆，所以欲呕吐。
较旋覆代赭汤的打嗝是主证，这个是欲呕吐为主证。都有胃阳不足，胃寒因。
方以吴茱萸为君名。吴茱萸辛热燥烈，降逆止呕。配合大量的生姜，能迅速温暖脾胃散寒邪，止胃寒呕吐。
人参，大枣养津液、养胃气，补益脾胃。因为呕，就不用甘草。
甘草这味药，中医称之为“国老”，是因为其有所补益，同时，能调和诸药关系，正所谓“热药用之缓其热，寒药用之缓其寒”。
什么时候可不用甘草？
在邪实重，急症时，哪怕这时有正虚，也要弃甘草不用。因为这个时候急需药力到达病所，“国老”此时介入，怕只是会耽误病情了。
正是因为没有甘草的介入，所以吴茱萸汤是个治急药。
临床上，吴茱萸汤多用在虚寒型的胃痛，胃脘疼痛和呕吐。拓展开来，可用于寒饮上冲的头晕、头疼、甚至是偏头痛方面治疗，也有很好的效果。
吴茱萸也可配合黄连使用，两者为伍，就是左金丸的配方。临床上，二者的比例可以根据寒热不同进行调整，能调和肠胃寒热错杂，胃痛痞胀，呕酸反胃。
含吴茱萸的方药，都不能久服，要求中病即止。因为吴茱萸辛热燥烈，久服易阳复太过，易耗津气动火，阴虚有热者更要注意。

衡阳唐亚军

关于药的份量，各有理解。不要纠结。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 11:27
第338条 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令 ...

　　所以243条应修正为“食谷欲呕，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属阳明上焦也”。用以准确说明胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的区别。
　　如果服用吴茱萸汤后，呕吐反而加重，提示胃里有热，互参第173条，应当使用黄连汤。
吴茱萸汤的“烦躁”仍是指阳虚“烦躁”。

　　吴茱萸汤的“烦躁”确实是指阳虚“烦躁”，但阳明哪有上焦呢？改成｛得汤反剧者，属阳明上焦也｝恐怕不妥。
　　黄连汤证有呕，白虎加桂枝汤证也有呕，半夏泻心汤证仍有呕，何以见得当用黄连汤？

　　《伤寒论》里的“上焦”指的是少阳，原文第243条中的｛上焦｝二字，提示［小柴胡汤］能够使｛上焦得通，津液得下，胃气因和｝，从而解｛心烦喜呕｝之证。


　　［乌梅丸］列于｛厥阴病篇｝，其证有厥阴病的常见症状，而没有阳明（胃肠）病的特征。其药以乌梅为君／黄连为臣，治疗蛔厥时｛酸而安蛔／苦而下蛔｝，治疗脏厥时｛酸泻肝火／苦清肝热｝。
　　从药物归经来看，乌梅入：肝、脾、肺、大肠；黄连入：心、肝、胃、大肠，肝均排在胃肠之前。
　　从经方药证来看，干姜／蜀椒是温散太阴之寒的药，附子／细辛是温散少阴之寒的药，它们与乌梅／黄连配伍，足见［乌梅丸］是治｛心肝火旺，脾肾虚寒｝的方子，用一个简洁的病机来描述，就是［乌梅丸］主｛肝热肾寒证｝。
　　进一步分析剂量：温药又明显小于连梅，故二分法为其定性，则［乌梅丸］属｛肝热证用方｝（参见尚炽昌、王付：《经方配伍用药指南》）。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 11:38
关于药的份量，各有理解。不要纠结。

　　经方有严格的｛量－效｝关系，
　　量变则证变，改量则改名，如：

　　［小承气汤］［厚朴三物汤］［厚朴大黄汤］三方的药物品种完全相同，均为：大黄／厚朴／枳实，因为剂量比例不同，所以主治之证不同，方名也随之改变。

　　又如：［桂枝汤］［桂枝加桂汤］［桂枝加芍药汤］三方。

衡阳唐亚军

          得汤反剧者，属阳明上焦也。
         说明了，如果服用吴茱萸汤后，呕吐反而加重，是阳明病用了太阴药，这是不对的。
          为什么取黄连汤？第173条 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连汤本质上也是泻心类。与其他泻心类方比较，是看的“胸中有热”为主。阳明用了太阴，所以会有阳热有过。用黄连为君以制热呕。
          当然，用黄连汤还是用其他的药，最好在临床上鉴别后，参考运用。
         

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2021-5-4 15:32
　　吴茱萸汤的“烦躁”确实是指阳虚“烦躁”，但阳明哪有上焦呢？改成｛得汤反剧者，属阳明上焦也｝恐怕 ...

得汤反剧者，属阳明上焦也。
         说明了，如果服用吴茱萸汤后，呕吐反而加重，是阳明病用了太阴药，这是不对的。
          为什么取黄连汤？第173条 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连汤本质上也是泻心类。与其他泻心类方比较，是看的“胸中有热”为主。阳明用了太阴，所以会有阳热有过。用黄连为君以制热呕。
          当然，用黄连汤还是用其他的药，最好在临床上鉴别后，参考运用。

衡阳唐亚军

上焦，不要纠结吧。说的是上部也。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 16:37
上焦，不要纠结吧。说的是上部也。

得汤反剧者，属阳明上焦也。
         说明了，如果服用吴茱萸汤后，呕吐反而加重，是阳明病用了太阴药，这是不对的。
          为什么取黄连汤？第173条 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连汤本质上也是泻心类。与其他泻心类方比较，是看的“胸中有热”为主。阳明用了太阴，所以会有阳热有过。用黄连为君以制热呕。
          当然，用黄连汤还是用其他的药，最好在临床上鉴别后，参考运用。

　　上焦在《伤寒论》中有特定的指代，“上焦得通，津液得下，胃气因和”是仲景的原文。
　　伤寒学是一个完整统一的体系，读《伤寒论》前后要贯通来理解。

　　详细的解析，可以参考胡希恕伤寒论讲座语音实录：

　　第243条、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
　　属阳明也，这个也是个错误叫我看，应该属胃，这个不是属阳明病的，阳明病头先讲那个，开始那个提纲，阳明之为病，胃家实是也。就是太阳阳明与少阳阳明也都是那个脾约也好烦躁大便难也好，全都与那个吴茱萸汤毫无关系，这个是个虚寒哪，胃虚有寒。所以食而不纳，呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病的。那么得汤反剧者，它不是胃虚有寒了，属上焦啊。属上焦指小柴胡汤说的，上焦不通啊，它是热结于胁下这个地方。这一段属不应列到这，它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个的确是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤呢，它有小柴胡汤证，也很好鉴别，但就这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊，吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐，它烦躁、呕吐，是胃折腾的，闹得厉害，那是燥多烦少。
　　那么这一段，虽然我这么讲，但它不应该列在这，大概它应该列到太阴病里就对了。……

梦回杏林

　　用《黄帝内经》的理论来分析［乌梅丸］的君药乌梅和臣药黄连：
　　肝脾主升发，而酸收苦降，酸味泻肝（阳），苦味泻脾（阳），［乌梅丸］以乌梅为方名和君药，黄连为臣药，是个以｛敛肝阳／养肝阴／泻肝热｝为主的方子，不是用于肠胃阳虚的。

　　《黄帝内经·素问》第２２篇｛藏气法时论｝
　　肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。
　　脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 16:37
上焦，不要纠结吧。说的是上部也。

　　虽然中医说医者意也，但上中下三焦从位置上、脏腑划分上还是有约定俗成的规范。
　　脾胃属于中焦，这是中医的共识，黄芩善清上焦热，黄连善清中焦热，黄柏善清下焦热，也是经方药证与时方药性的共识。
　　既然说是上部热，那正当用含黄芩的柴胡汤。

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2021-5-4 20:44
　　虽然中医说医者意也，但上中下三焦从位置上、脏腑划分上还是有约定俗成的规范。
　　脾胃属于中焦， ...

约定成俗不错。
前面文说了，因为伤寒论的现存方，真实性要大一些。所以倒推来认识六经方，是个认识六经病的办法。
乌梅汤，吴茱萸汤，个人认为，从它们描述的症状和用药，以及临床来看，确实作用于胃肠多一些。柴胡汤作用于半表半里，特别是柴胡的作用，终的是辛凉发散药。用在小柴胡汤里，因其穿透力强，较麻黄能发空腔之邪，是引邪外出肌肤。黄苓除热。这二个药是主要用药，小柴胡终以驱邪外出为主。……其半夏，是阳明止呕的胃药，为兼证用药。