关于《伤寒论》221条的一点总结

杏林布医书生

       《伤寒论》中221、222、223条文实则为一段。故一并记录之。

         原文：“阳明病，脉浮而紧、咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

      “阳明病，脉浮而紧、咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热、身重。”，根据三阳病之提纲可知，此为三阳合病。然需注意的是，因“发热汗出，不恶寒反恶热”，此当以阳明证为主，太阳、少阳为客。“腹满而喘”乃实热壅滞于里，上逆犯肺而喘。又或如汉方家所言，此乃腹中邪气壅塞，致使横膈膜上提，压迫于肺而喘。邪气位于腹中而非胸中。

   

        仲景在此处未提及方药。但根据其他条文可以略知一二。“少阳不可发汗，发汗则谵语”，据此经文，可排除汗法。该处未提及大便不通、谵语、潮热等症状表现，可知里热尚未成实，可排除下法。邪气位于腹中而非胸中，故亦可排除吐法。

        又或者，根据219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”以及该条条文后面所描述的误治手段，亦可排除汗、下、烧针治法。

        那么该处应该确立啥治法以及方药呢？

        其实，很显然。第219条经文已经给出了答案。该条条文，日本汉方家汤本求真认为应将此处改为“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，自汗出者，白虎汤主之”。据此，上述症状表现应当采用清法，予白虎汤速清其热为佳。

        有些医家以为，此处非三阳合病。他们认为，脉浮而紧，一般多见于太阳表证，然表证必有恶寒，今不但不恶寒，反而恶热，这是阳明实热证的主要标志。因此，此处脉浮而紧非太阳表脉，而是阳明气分热盛邪实，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。又咽燥与咽干不同，咽干为化热之渐，咽燥为实热伤津液，津亏严重之表现，结合恶热、腹满之表现，此当为阳明实热所致。阳明热盛，气滞腹满则喘，经脉壅滞则身体沉重。但是，得出的结论仍然是采用清法，方选白虎汤治疗。

        后世一些医家在阐释经文的时候有没有先射箭后摆靶，我们不得而知。只是，以经文推经文可能更接近仲景原意。也通俗易懂、容易理解。

        后面经文关于误治的描述，仲景三处未出方药。不过可以推而论之，待后续临床验证。

        

        误汗后，据“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”可知。若谵语伴潮热、手足濈然汗出，大便不通，则当予大承气汤下之；若伴腹满甚、大便不通，则予小承气汤下之；若仅有谵语，腹满不甚，大便亦勿不通，则予调胃承气汤和其胃气即可。

        若误加烧针，据112、118条经文则有用桂枝甘草龙骨牡蛎汤或桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤之机会。

       219条经文中，误下后出现额上生汗，手足逆冷。此处有部分医家认为或予四逆汤、甚则通脉四逆汤治疗。不过，具体还当仔细辨认之。该表现也不能排除是因误下后，热邪郁于上，阳气不得舒展，故现额汗出、手足逆冷之表现。若更有胸中烦热甚，两胁部胀满、胸腹动悸动甚，则四逆散证足现矣。

        以上是关于此条文的思考与总结。供大家参考。

      

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