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为何桃核承气汤需要先解外,而抵挡汤不用?

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发表于 2020-11-18 21:29:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈;其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
太阳病六七日,表证犹存,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

为何桃核承气汤需要先解外,而抵挡汤不用?




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发表于 2020-11-18 22:32:41 | 显示全部楼层

  因为[桃核承气汤]的{大黄}用量(4两)比[抵当汤](3两)大;而且还有2两芒硝,攻下力强易导致表邪内陷。


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发表于 2020-11-19 12:10:21 | 显示全部楼层

RE: 为何桃核承气汤需要先解外,而抵挡汤不用?




这个问题提得很好!

从用的方剂不同来看说明病有所不同,应该这样去思考。

前者太阳病不解,后者表证仍在
前者未言几日,后者言六七日
前者未言脉,后者脉微而沉
前者少腹急结,后者少腹硬满
前者自下血,后者无自下血
前者重点是瘀热,后者重点是瘀血(从瘀血的角度来说,前者轻一些,后者重一点所谓蓄血重证)

显然病不相同,需思考的重点在于抵挡汤为什么不先解表?而直接下其血。
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发表于 2020-11-20 22:06:10 | 显示全部楼层
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈;其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
太阳病六七日,表证犹存,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

为何桃核承气汤需要先解外,而抵挡汤不用?
 太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
其实这个问题问的很好,可是大家的回答却是差的很远,这是因为大家对于人体的生理的不了解导致的,其实人体的生理理解之后,这个问题就很简单了。为了弄懂这个问题,我们由以下几方面看。
一,桃核承气汤还是抵挡汤,都有共同的症状特征,那就是发狂,发狂这是神志病,对吧,那人体谁主神志呢?心神对吧!所以这两个方剂所主的病都有心这个神志病,即病在心。
二,这两个条文的病都与人体的膀胱有关,为什么这么说呢?首先是桃核承气汤“热结膀胱”,再则就是抵挡汤的“小便自利”或者“小便不利”,小便我们知道,这是反应膀胱的病理的,毕竟小便是由膀胱排出,所以桃核承气汤和抵挡汤两者的另一个共同的病位就是膀胱。而且《伤寒论》的太阳表病,就是这个膀胱的经气的病。
三,这两个方剂还有一个共同的特征,那就是方剂中都有大黄,那我们就得搞懂大黄这味药是作用在人体的哪一个部位的?我们先看看大黄,色黄属土,对吧!又是苦寒之性,苦寒是泻火的,人体的火有两个,君火和相火,大黄是泻哪一个呢?那我们看看哪个火能产生苦味呢?对了,就是这君火光明!就如我们烤肉,有明火了最容易糊吧了,而放在水里的热量相火里煮是永远也不会糊吧的!所以大黄苦寒是泻君火的,那人体有两个君火,就是心和小肠,那大黄是作用在那个呢?是小肠!因为小肠位于胃府和大肠府之间,而且属于胃家,而有土性,胃家嘛,胃是秉土行而生的嘛!所以大黄色黄,其是泻土中君火的,这正是小肠的属性!所以桃核承气和抵挡汤还有一个共同的病位,那就是小肠。
那我们看看,这三个共同的病位,即心、小肠、膀胱到底是什么关系?我们都知道心和小肠是相表里的,是相连的,心火下移小肠嘛!所以心和小肠是相互影响的。那我们再看看小肠和膀胱是啥关系?这才是问题的关键,也是这两个方剂病症的人体病理生理的基础。人体的膀胱属于真阴,真阴为藏,那藏得是什么呢?是真阳,那真阳是什么呢?是君火光明!所以足少阴肾水里藏的是同是少阴的心火,即手少阴心。而人体的膀胱真阴藏的是什么呢?是小肠君火真阳,为什么这么说呢?因为膀胱和小肠都是太阳经,即足太阳膀胱和手太阳小肠经!既然小肠是藏在膀胱府内部的,那这个问题就简单了。我们看下面的解释。
心火-小肠(小肠藏在膀胱真阴)
我们先看看简单的条文,就是“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”太阳病,不光是足太阳膀胱,还有小肠太阳,对吧!所以此太阳病,就是小肠热盛的病了。身黄,黄为土色,而小肠是土中的火,对吧!就如东北烧炕,炕为土泥巴所做,在泥巴土下点起明火,此土下的火,就是小肠火,炕被烧的滚热,水液干了,成什么颜色呢?对喽,就是黄色,所以人体和自然道理一样,小肠土中火热,就会导致土色的外显,而成皮肤发黄,所以阳黄有大黄泻小肠火热。脉沉,沉是里,对吧!里就是真阴,对吧!小肠火热累及膀胱真阴,真阴受灼,病在真阴之里,故而脉沉。结,就是聚集停聚的意思,小肠火热,光明之火,光明的形状就是团聚聚集,所以小肠火热,其热就是“结”。小肠位于少腹,小肠结热,少腹硬。小便不利,小肠热盛,灼伤膀胱真阴,小便哪能利呢?故而不利。心火和小肠火相表里,是连接的,此热聚在小肠,不在心,故而无神志之狂,无血分病也,心为血主血嘛!那如果小便通利了,说明膀胱真阴没有被灼伤,就说明小肠热明显减轻了,但是确是神志发狂了,说明心热渐起,小肠热累及到心热了,心为血,所以此血证成了,故而用抵挡汤,在大黄泻小肠火热的同时,用上血分之桃仁、水蛭等行血清热。
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈;其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
我们再来看看为何这个条文要先解表?热结膀胱,说明小肠热盛,此热结于膀胱府;其人如狂,说明小肠热盛的同时,也累及到了心火热实,故而发狂。这是小肠和心火两这都是热实,此病理源于小肠,故而泻小肠热,则心热由小肠导热而出,故愈。如果小肠热盛,不但灼伤了膀胱府气,而且影响了体表的膀胱经气,造成膀胱经气的虚动,而封藏于表,如果你不先解表,而就下小肠热,五行的性质虚则动,小肠热动,其实是小肠根本的虚,所以就怕下小肠热不好掌握,下了小肠君火空虚,此是膀胱府内发空,更是封藏,而且小肠连着心火,此时里空外实,病理内陷,则危险也。如果表解了,就算是里空,而此时表的膀胱经气不封藏,不寒动,故而没有病理内陷的顾虑!所以桃核承气汤为何要先解表,全都是因为人体的生理结构导致的,就是小肠藏于膀胱府内,而小肠又是和心火链接,所以说膀胱是和小肠、心火密切相关的,就比如少阴病篇里,也有热结膀胱,但有小便带血的病的,就是这个心-小肠-藏膀胱府的生理所决定的。少阴为心嘛。还有就是太阳病之后,为何是阳明胃肠病了呢?这就是太阳病动及小肠火热的病理导致的,小肠的解剖位置正是大肠之上,胃府之下,此阳明之间也。还有就是黄连导赤散,这是心火下移小肠的代表,黄连是干啥用的呢?这是和大黄一个意思,就是苦寒色黄泻小肠火热的!还有三黄泻心汤,为何三黄这些醇厚的心火之品,却是叫做泻心呢?这不是把心泻坏了?其实泻心就是泻小肠,此导心热由小肠而泻之意!
好了,以上就是这两个方剂的解释,在这里我希望大家耐心的把解释看完,以上这些有很多的东西大家在以前的中医学习中是闻所未闻的,是可以令大家茅塞顿开的,其实《伤寒论》没有什么难的,难就难在我们对于人体的生理的不了解。希望能给大家答疑解惑,不日本人会陆续的把本人的中医理论呈现给大家,希望大家多多的关注。




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发表于 2020-11-22 11:44:41 | 显示全部楼层
厉害了,学习了,其实也可以解外的
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发表于 2020-11-22 15:17:18 | 显示全部楼层

RE: 为何桃核承气汤需要先解外,而抵挡汤不用?

dianshan 发表于 2020-11-22 11:44
厉害了,学习了,其实也可以解外的

互相学习!希望我们以后多交流!
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发表于 2020-12-17 09:46:23 来自手机发布 | 显示全部楼层
lufeng老师讲的很精彩,但太复杂了。桃核承气汤,要先解外后攻之,符合先解表后攻里的定法。抵挡汤没说先解外或表,“太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸”,六七日,常为传里的时期,表证仍在,脉不应微而沉。反不结胸,从另一方面说明已经传里。结胸的成因可看131条,病发于阳,而反下之,热入因作结胸。因此,此条原文很不好理解,如果在“表证仍在”后面,加上“而反下之”,就很好理解了。有可能此处传抄有误。如果确有表证还是应先解表,dianshan老师说的很对。
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发表于 2020-12-17 11:35:18 | 显示全部楼层
只有一种情况可以先不考虑解表,就是四逆汤证“下利清谷”时,因为此时解表恐力有不逮,反而误事。抵挡汤证、桃核承气汤都是阳证,就没有理由不先解表或兼顾解表了。
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发表于 2020-12-18 09:43:59 | 显示全部楼层
106.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤(后云,解外宜桂枝汤)。
太阳病不解,是本太阳病不解。如266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满。”热结膀胱,为热结在里,膀胱应指下焦之里,可与124条互证。如124条:“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”106条其人如狂,是如狂不宁,但还没有到发狂的程度,这是太阳之邪随其行表部经尽,表邪入里,集中到表部的血液亦退回里部抗邪,与邪气相搏,热结膀胱下焦,故少腹急结难耐;血热扰心,故其人如狂。血自下,下者愈,是因为邪气随着血自下而出,则热结膀胱(下焦)得解。其外证不解者,不可攻下,当先解其外证;外证解除罢,只有里证少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
热结膀胱不是太阳腑证。如《金匮要略》曰:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。不大便,烦燥发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。”此条“少腹坚痛”,就是因为“热在里,结在膀胱”。“热在里,结在膀胱”就是“热结膀胱”,说明热结膀胱是热结在里,与“无太阳证”相对应,可知热结膀胱,无太阳表证者,方可攻之。那么“热结膀胱是太阳腑证”一说,就站不住脚了。因为太阳为表,阳明为里,张仲景说“无太阳证,少腹坚痛”是热结膀胱,已经说明:此热结膀胱无太阳证。所以说,热结膀胱不是太阳腑证。
热结膀胱,是指热结少腹,也就是热结下焦,如340条曰:“病者手足厥冷,言我不结胸、小腹满、按之痛者,此冷结在膀胱关元也。”可见《伤寒论》之膀胱一词,与现代医学之膀胱的含义不尽相同。《伤寒论》之膀胱有下焦之义,而不是现代医学之膀胱器官。如果是指膀胱器官,那么热结膀胱,应当通利小便,不应当与桃核承气汤通利大便。桂枝在桃核承气汤方中,是用于少腹肌肉急结,所以用桂枝解肌。桂枝在此不是用于解外,因为仲景明言:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”可见桃核承气汤方之桂枝,是用于解少腹急结,而不是用于解外。《伤寒论》106条之“外解已”与《金匮要略》之“无太阳证”相互佐证了“热结膀胱”不是太阳证,而是热结在里。热结在里,必用下法。
太阳腑证一说,依据好像是“以太阳随经,瘀热在里”。124条“以太阳随经,瘀热在里故也”,是太阳病六七日,太阳表邪随其行表部经尽,而进入阳明里部,故瘀热在里。“以太阳随经”之随,是跟随的意思,是随着行太阳表部经尽,因而进入阳明里部,所以瘀热在里故也。124条之“表证仍在”与106条之“太阳病不解”是一个意思。太阳病不解,热结膀胱,就是因为以太阳随其表部经尽,热入阳明,故曰“热在里,结在膀胱”。需要注意的是,“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之”。“其外不解”就是“太阳病(证)不解”,也就是“太阳证仍在”,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之。外解已,是太阳证解已,也就是无太阳证,若其人发狂、少腹硬满、小便自利者,攻之以抵当汤;外解已,无太阳证,若其人如狂,但少腹急结者,攻之以桃核承气汤;外解已,无太阳证,若其人不大便、日晡时烦躁、食则谵语、至夜即愈者,攻之以大承气汤。总之,热结膀胱者,攻之的前提是太阳证已解,是无太阳证。无太阳证必无脉浮,以太阳随经或过经,乃可下之。如217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱。”汗出为风,必为脉浮,如经曰:“浮则为风”。过经,是过了表部经界。太阳病七日行其表部经尽,如第8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。”124条:“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病六七日,是将要行其表部经尽或自愈或传变之期,此时脉微是表邪衰,脉沉是表邪入里。太阳病六七日表证仍在,脉微而沉,是邪气入里。如果邪气没有入里,不应小便自利。因为邪气在表者,正气必外趋抗邪,气机向上向外,则不应小便自利,也不应脉微而沉。邪气在外而小便自利者,应是饮水多,而饮水多者必心下悸。此条之病证表现没有心下悸,其小便自利就不是饮水多,而是邪气入里。邪气入里的表现是脉微而沉,少腹硬满,小便自利。表邪入里当作结胸,结胸证是热与水结在上焦,不应有小便自利。小便自利则水有出路,故反不结胸。反不结胸,是没有如一般规律出现结胸。那么小便自利就是热结下焦,少腹当硬满。少腹硬满若小便不利者,“为无血(蓄)也”。此小便自利,为无水(蓄)也,乃热与血蓄于下焦之里,抵当汤主之。
以太阳随经之“随”,是“跟随”的意思,和“随证治之”“随其实而取之”之“随”是一个意思。太阳病六七日,行表部经尽,表气衰减,故表邪随太阳经尽而入里,结为里热,表现为其人发狂,这是瘀热在里的缘故。此瘀热在里,是瘀热在下焦。以太阳随其经尽传变于下焦,为热与血结于膀胱下焦,当少腹硬满,小便自利,故下血乃愈,抵当汤主之。
以太阳随经,应是随太阳行其经尽的意思。如果不是这个意思,那么太阳病一日就有可能传变于里,没有必要说“以太阳随经”。故“以太阳随经”,就是以太阳病六七日,行太阳表部经尽的时候,表热入里,而瘀热在里。比如146条:“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”146条也是得病六七日,为什么不说“以太阳随经,瘀热在里”呢?因为146条是“心下支结”,不是“少腹硬满”。124条“以太阳随经”,必是以太阳随其经尽,表邪入里,其表现为脉微而沉,少腹硬满、小便自利,才可与抵当汤攻里。
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RE: 为何桃核承气汤需要先解外,而抵挡汤不用?

梦回杏林 发表于 2020-11-18 22:32
  因为[桃核承气汤]的{大黄}用量(4两)比[抵当汤](3两)大;而且还有2两芒硝,攻下力强易导致表邪内陷。 ...


  为何[桃核承气汤]需要先解外,而[抵挡汤]不用?
  这个问题其实很简单,从{方名/方证/方药}三个方面进行对比,一目了然:

  一、从方名上看
  “桃核(桃仁)”是“活血化瘀”之药,“承气”是“承顺胃气”之意,可见[桃核承气汤]是具有〈活血化瘀功效〉的{承气汤类方},兼具“攻破瘀血”和“攻下燥结”两大功效,且以“攻下燥结”为主。


  二、从方证上看
  [桃核承气汤]只有一条条文,主要证候是“少腹急结”,可见其主要功效是“攻下燥结、承顺胃气”:
  《伤寒论》: 106.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(辨太阳病脉证并治中第六)

 [抵挡汤]有五条条文:《伤寒论》(第124、125、237、257条)和《金匮要略》{妇人杂病脉证并治第二十二}(第14条) 妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者)
  第124、125条主证皆为“少腹硬满,小便自利”,而“阳明燥结”之证为“实热证”,耗伤阴液,小便当不利,说明此二证皆以“瘀血为主,热结为次”。
  第237条的主证为“阳明畜血证”:“屎虽硬,大便反易,其色必黑”,也说明此证以“瘀血为主”而非“热结为主”。
  第257条则明确指出病机为〈瘀血发热〉,治法为“假令已下,脉数不解……不大便者,有瘀血,宜抵当汤”:
  《伤寒论》: 257.病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(辨阳明病脉证并治第八)


  
  三、从方药上看
  [桃核承气汤]组成:桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒硝二两
  [抵挡汤]组成:水蛭(熬) 虻虫(去翅足,熬)各三十个 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒洗)

 [桃核承气汤]的{大黄}用量(4两),比[抵当汤](3两)大,且用的是〈生大黄〉(长于攻下)而非[抵当汤]的〈酒大黄〉(长于活血),还有2两芒硝,可见[桃核承气汤]偏于攻下且力量很强,容易导致表邪内陷,所以必须先解外。


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发表于 2020-12-18 21:30:03 | 显示全部楼层
  
  为什么说“攻破瘀血为主”的方子,可以不用先解表:

  可以参考{补土派}代表医家王好古在其著作《此事难知》(该书主要为编集其师李杲的医学论述,其中也反映了王好古的有关医学思想)中提出的观点:
  气病在表,误用血药,无伤,为安血而益阴;反之血病在里,误用气药如白虎汤等,则有害,因易致泻肺而损阴。
  

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发表于 2020-12-18 21:54:21 | 显示全部楼层
  
  [抵挡汤]组成:水蛭(熬) 虻虫(去翅足,熬)各三十个 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒洗)

  
  说[抵当汤]以“攻破瘀血”为主,在其用药上有何体现:
  
  一、[抵挡汤]全方共4味药,都是以活血化瘀为主要功效的药。
  二、[抵挡汤]与[桃核承气汤]相比,去掉了“软坚泻下”的芒硝,可见其主要不是针对“阳明腑实热燥结”之证。
  三、[抵挡汤]与[桃核承气汤]相比,将大黄的用量由四两减小为三两,并将大黄的炮制方法由长于攻下的〈生用〉改为长于化瘀的〈酒制〉。
  四、[抵挡汤]选用了两味专入〈血分〉的虫类活血化瘀通络药:水蛭和虻虫。
  张锡纯在《医学衷中参西录》{药物}〈水蛭解〉中说:凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼,并不觉开破,而瘀血默消于无形,真良药也。
  张氏所说的“凡破血之药,多伤气分”,应该指的是{大黄、三棱、莪术、川芎}之类的草木活血行气药。

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106条:“太阳病,其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”
太阳病外证未解,不可攻里,当先解其外。这是基本原则。如:
44条:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。”
45条:“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”
152条:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。”
164条:“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳病,外证未解,而反攻里,必引外邪入里。

124条:“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病,六七日表证仍在,法当脉浮。“脉微而沉,反不结胸”,说明表邪入里了。太阳病表邪入里,则脉沉,通常应当结胸,结胸者法当脉沉紧。反不结胸,这是由于小便自利,脉微而沉。小便自利,则水气从小便出,所以不能成结胸。少腹硬满,小便自利,说明表邪进入下焦。这是瘀热在里,下焦蓄血,故抵当汤主之。

阳明燥结证也是小便利。如250条:“太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数、大便因硬者,与小承气汤。”251条:“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。”111条:“腹满、微喘,口干、咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者,其人可治。”阳明证发热,大便燥结,小便不利者,是濒危证,难治。
阳明燥热证小便利者,是腹满。阳明蓄血证小便利者是少腹满。
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