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本帖最后由 经方杂志 于 2021-1-27 09:17 编辑
《经方》杂志 微信版 第20210126期
作者/ 陈琪 海南省中医院脑病一科
我从事中医脑病科诊疗工作多年。在中医脑病科门诊，有大量主诉有躯体症状而检查无明显器质性病变的病人，占我的门诊病人总量的七成以上。这类病人常常已经在多家医院治疗过，因疗效不佳转而求助于中医。他们一般都有明显的焦虑情绪，又没有明确的器质性病变的证据，因此常被医生诊断为“焦虑状态”。但他们往往并不认可“焦虑状态”这一诊断，他们迫切希望医生给出一个更合理的解释并保证治疗效果。而在90年代以前，这类病人常被冠以“神经衰弱”的诊断。
1869年，美国精神科医生Beard描述了一组由于工作和生活的过度紧张，产生的脑力或身体极易出现疲劳感及对外界刺激过分敏感的症状，命名为神经衰弱（neurasthenia）。此后该诊断一度十分流行，美国精神病学会的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）、WHO颁发的《疾病及有关保健问题的国际分类》（ICD）及《中国精神障碍分类及诊断标准》（CCMD）相继提出了诊断标准。综合以上几种诊断标准，可以总结出神经衰弱的主要表现：①脑和躯体功能衰弱引发多种躯体症状，但没有器质性病变的证据；②有烦恼、紧张等情感症状，但不以此为主诉。
90年代以后，神经衰弱的诊断率在我国逐渐下降。目前，已经极少有病人被医生诊断为神经衰弱。而且ICD-11及我国新版精神病学教科书均取消了神经衰弱这个病名，可能是由于神经衰弱的临床表现无特异性，症状与其它精神心理疾病重叠率高，难以确立明确的诊断标准，像个“诊断垃圾筐”。但一部分精神病学专家仍认为，神经衰弱是一种客观存在，且这一诊断名词易被病人接受，应该保留这一病名。（想详细了解神经衰弱的来龙去脉，请参阅发表于《神经损伤与功能重建》杂志的文章《神经衰弱的昨天、今天与明天》，作者：曾思琳、郭毅。）
神经衰弱的尴尬是源于人们对其本质认识的不足。如果从中医学角度看，神经衰弱实为一种中医体质，且多种疾病与该体质有关，它的临床表现恰恰与逍遥散合半夏厚朴汤证的特点相符，用逍遥散合半夏厚朴汤加减治疗也有明显的疗效。这就是我想要阐述的观点。
神经衰弱是一种中医体质
自古以来，中医学都很重视人的体质，根据体质的不同进行有针对性的保健和治疗是中医学的基本观念。体质的概念是指在人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[1]。个体体质的不同，表现为在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的某些差异性，以及发病过程中对某些致病因子的易感性和疾病发展的倾向性[1]。用中医学理论描述的某种体质即为中医体质。
在临床工作中，如果能够准确的找出每种疾病（西医病名）的易患中医体质，再结合这种疾病每阶段的关键病机进行辨治，一定会明显提高治疗效果。关键病机结合体质辨证，比较容易找到对应的方剂或中药，并且有助于理解古代医家的组方规律。
神经衰弱本身就是一种中医体质，为了使读者能够理解这一观点，我必须现身说法，因为我就有这样的体质，对此有着深刻的体会。以下是我对自己身体状况的描述：
我自幼身体瘦弱，经常感冒，虽是北方人，但一直都适应不了北方干燥寒冷的气候，上小学时患上了支气管哮喘、过敏性鼻炎。哮喘和鼻炎最严重的时期是上大学时，后来到南方工作后哮喘不再发作，鼻炎也有明显减轻，但时不时也会有些鼻塞和打喷嚏症状。
我自幼体力相对较差，身体很容易疲劳，平素总是感觉虚弱，无精打采，用脑也很容易疲劳，看书、思考或与人交谈时间稍久一些就会感到脑力不够，记忆力下降，蹲下再站起时总觉眼前发黑，上小学时曾有过一次双眼黑矇发作。上中学后，我每天都有头昏蒙、头脑不清晰感，这种感觉每天上午最明显，晚上有所缓解，严重时出现全头胀痛。上课听讲很容易溜号，经常浮想联翩，难以集中精力学习。工作后，每天上午都昏昏欲睡，头重如裹，但是忙起来又好像忘记了这些症状。工作繁忙或用脑过度就会出现左颞侧头部及眉棱搏动性疼痛，需要服止痛药才能缓解。我的父亲也常有头昏蒙、头痛和易疲劳症状。
我的消化系统也一直不太好，从小就经常便秘，食后腹胀，食欲尚可，但不敢多吃，常有反酸症状，不敢吃刺激性食物。
我睡眠比较浅，夜间如有刮风、下雨就会醒，有时梦多。上高三时曾有一小段时间入睡困难，工作后值夜班时易失眠，经常睡醒后并不感觉到轻松，反觉腰酸背痛。
我的脾气比较急躁，事情不如意时容易心烦、发脾气，身体不适时更易心烦，遇事还容易紧张、心慌。
我自认为自己的嗅觉、听觉比一般人敏感，对周围环境变化的感知也很敏感，对疼痛的感受阈值较低，穿鞋总觉不合脚，戴眼镜也总觉眼睛、鼻子、耳朵不舒服。
我上大学时曾有过两次没有诱因的左膝关节肿痛症状，行走困难，到骨科检查没发现器质性病变，没做任何治疗，每次均1周左右自行缓解。此后，经常出现腰痛，不敢走路过多或搬重物，早上起床要很小心，否则就会出现腰痛，腰部不能挺直，不敢动弹。还常有颈、背部酸痛症状，如果维持某一固定姿势时间较长就会出现肌肉痉挛。
上中学时，我发现自己在走夜路时难以维持一条直线，偶尔有耳鸣、耳堵感，还有晕车和恐高的表现，工作后曾有过一次短暂的眩晕发作。
我从小畏风寒，冬天在外手脚总是冰凉的，夏天不敢直吹风扇或空调，但是如果房间里温度稍高，又会出现手足心热的症状。我很容易上火，尤其在季节更替时、生活不规律或工作繁忙时，表现为咽痛、口腔溃疡或皮肤起脓包，经常觉得鼻子里呼出的空气是热的。
在北方生活时，我的小腿内侧皮肤和脚趾常常会出现一些皮疹，表现为红斑、丘疹或小水疱，被皮肤科医生诊断为湿疹，后来到南方工作后皮疹逐渐不再出现。上中学时，我还患过一次荨麻疹，全身出现瘙痒难忍的风团，服扑尔敏后消失，但诱因并不明确。我服用氨苄青霉素、西柚后皮肤也会出现风团，皮肤接触山药后会出现瘙痒。
总之，我在这半生的大部分时间里总是感到各种不舒服，最为困扰的是经常的头痛和虚弱感。身体不适严重时也会很焦虑，怀疑自己是不是得了什么不治之症。我曾做过头部CT、腰椎CT、腹部超声等检查，结果均无明显异常。
我父母很担心我的身体状况，我父亲希望我学医，因为也许这样可以自己解决自己的问题。整天迷迷糊糊，学习成绩自然不佳，恰好当年中医学院的分数也不高，我就考上了中医学院，从此开始了从医之路。但没想到医生的工作很辛苦，诸多症状又困扰我，感到力不从心时，只能靠服用止痛药物、喝咖啡来保持状态。
我是学习中医内科学专业的，后来专门从事中医脑病科工作。因为脑病与精神心理疾病有很多关联，所以我特意买了一本精神病学教科书学习一下。当看到有关神经衰弱的内容时，我才意识到自己就是神经衰弱病人，无论是ICD-10还是CCMD-3的诊断标准，我都是符合的。随后神经衰弱病名被ICD-11取消，我感到很诧异：像我这样的临床表现，如果不诊断为神经衰弱，又应该诊断为什么呢？焦虑状态、躯体忧虑障碍等诊断似乎都没有神经衰弱更能符合我从小到大全面整体的临床表现。
后来，我开始参与脑病科门诊的诊疗工作。如前所述，脑病科门诊有大量主诉有躯体症状而检查无明显器质性病变的病人，听这些病人描述自己的症状，我感同身受。结合所学中医理论，我逐渐体悟到这些病人的症状与我一样都可以用四个方面的证候来解释，即肝郁、脾虚、血虚、过度敏感，而且是一个人身上同时具备这四种证候，这是一种与生俱来的中医体质。
神经衰弱中医体质的临床特点与鉴别诊断
1、自幼同时具备肝郁、脾虚、血虚、过度敏感四种证候者，可以诊断为神经衰弱中医体质。具体表现如下：
肝郁：有这种体质的人非常情绪化，容易郁闷并烦恼，身体轻微不适也能诱发情绪反应。事情稍不如意就会不愉快，这就导致了肝郁气滞，可以出现两胁或其他部位胀痛症状。性急者易导致肝郁化火，出现心烦、易激惹、口干、口苦症状。虽然也可以出现心情低落，但这种肝郁与抑郁症不同，抑郁症有欲望和动机的减弱，而神经衰弱中医体质者的欲望和动机是正常的，常有“心有余而力不足”之感。
脾（气）虚：脾（气）虚可造成易疲劳，体力差，总觉得累，用脑也很容易疲劳。脾虚可导致消化不良症状。脾虚，易生痰湿，痰浊上蒙，会导致头晕或眩晕发作。有这种体质的人遇事容易紧张、担心，也与脾虚生痰有关。出于对自己身体状况的担心，有时焦虑情绪也会很而严重，但不属于广泛性焦虑。
血（阴）虚：血（阴）虚者交感神经活性高，故精神易兴奋，易失眠、多梦，出现多汗、心慌等症状。在从事脑力活动时，有这种体质的人注意力不易集中，易受无关刺激的干扰，联想和回忆增多。女性血虚可出现月经不调。血虚易生热，所以这种人易上火，易患咽炎、口腔溃疡等疾病，可有手足心热症状。血虚生风易致头痛发作。
过度敏感：1、有这种体质的人对各种刺激都很敏感，痛阈很低，身体上只要有任何轻微不适，都会较其他人更加明显地体会到。因为过度敏感，所以这种人常会过分关注身体的一些正常生理反应，并当做是疾病的反应。这种人常常会对某些食物或药物有过敏反应，易患支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病。过度敏感主要与痰有关，与气血不足也有关。
2、四种证候并不是互相孤立的，而是互相影响的。气与血是互相依存的关系，脾气不足可导致血虚症状，血虚亦可导致脾气不足症状；脾虚、血虚加重会导致人体更加敏感；过度敏感引起的身体不适可能会加重肝郁症状；肝郁明显，气血流通受阻，脾虚、血虚症状又会更加严重。
3、神经衰弱中医体质是一种先天素质，四种证候与生俱来，但年幼时常因症状轻微且不懂表达而被忽视。仔细追问，有该体质者年幼时一般会有体力、精力相对较差、容易有胃肠症状、上课听讲容易溜号、较其他孩子更易哭闹等表现。随着年龄增加，而症状愈发明显，相关临床表现伴随终生。
4、神经衰弱中医体质既有躯体问题，又有精神心理方面的表现，但躯体问题是主要方面，绝不是单纯的精神心理疾病。如果从这个角度看，精神病学中取消神经衰弱病名也是正确的。神经衰弱中医体质者常因躯体症状就诊于综合医院，而不是因情绪症状就诊于精神心理专科医院，且不接受焦虑障碍等精神心理疾病方面的诊断。有该体质者有肝郁、脾虚、血虚及过度敏感的证候基础，适应能力很差，在某些诱因下（天气变化、心理压力大、过度操劳、生活规律变化等等）身体很容易出现不适感，有这种体质者又非常情绪化，身体不适会诱发明显的情绪反应，导致心情烦闷或紧张焦虑。如果医生更关注这类病人的情绪反应，因理化检查无明显器质性改变而忽略躯体上的问题，就很容易做出焦虑状态、躯体忧虑障碍等精神心理疾病方面的诊断。用中医学理论解释这些检查无明显器质性改变的神经衰弱症状是最合适的，也是最合理的。
5、不良情绪可以导致躯体症状，而躯体症状也可导致不良情绪。躯体忧虑障碍强调的是不良情绪的躯体化，神经衰弱中医体质的不良情绪多是躯体症状导致的。躯体忧虑障碍为精神心理问题，患躯体忧虑障碍者多有人格障碍，内心充满不安全感，非常多疑；而神经衰弱中医体质更倾向于躯体问题。神经衰弱中医体质的躯体症状用肝郁、脾虚、血虚、过度敏感四种证候都可以解释，药物治疗效果较好；而躯体形式障碍引起的躯体症状用精神心理学理论解释更合理，单纯用药物治疗效果不佳，需要心理治疗。但在临床实际操作上，明确区分二者并不容易，因为有神经衰弱中医体质者如果同时具有某些人格障碍特质就更易导致躯体忧虑障碍，这种情况是比较常见的。举例说明：曾经有一个具有典型神经衰弱中医体质的病人接受了中药浴足治疗，浴足后他诉说水温偏热，导致他双脚轻度刺痛感，但其他病人的水温也是一样的，并没有双脚刺痛的症状，这可以用过度敏感来解释。但此后停止了中药浴足治疗，该病人仍每天诉说双脚刺痛并有逐渐加重趋势，怀疑浴足中药损伤了他的神经，查肌电图结果并无异常，心理测试结果显示其在强迫特质方面得分较高并有中度焦虑。后来的情况可以用躯体忧虑障碍来解释，是怀疑和担心促使他过度关注双脚的症状并导致双脚的症状长时间不愈。
6、很多精神及躯体疾病可引起类似神经衰弱的临床表现，如焦虑障碍、抑郁障碍、精神分裂症、应激障碍、一些神经系统疾病、一些重金属中毒等等，可以称作神经衰弱综合征或继发性神经衰弱，但神经衰弱的症状并不是这些疾病唯一或最主要的临床表现。而我所探讨的神经衰弱中医体质则是原发的，是与生俱来的一种先天素质，有这种体质者即使没什么精神压力也会总有一些不适感。值得注意的是：有神经衰弱中医体质者也可以同时患有焦虑障碍、抑郁障碍等精神心理疾病，使病情变得更为复杂或治疗效果不佳。
7、有神经衰弱中医体质者在我国人群中的比例较高，女性明显多于男性，体质瘦弱者明显多于强壮者，并且有明显的遗传倾向。目前，我无法给出准确的数字。如果我的观点能够得到同行们的广泛认可，我们就可以用问卷的形式将四种证候量化，从而得到容易操作的诊断标准，以便于流行病学及遗传学等相关研究的开展。
8、有神经衰弱中医体质者因为有肝郁、脾虚、血虚及过度敏感的证候基础，所以容易罹患梅尼埃病、偏头痛、支气管哮喘等多种疾病，关于这些疾病的诊治，我将在后面的内容里详述。
9、因为肝郁、肝火、血虚、血热、脾虚、痰湿所占成分不同，所以神经衰弱中医体质并没有固定的脉象，弦、滑、细、弱、数均有可能。
10、神经衰弱中医体质的舌象还是有一定特征性的，能够反映既有脾虚又有血虚的证候。典型舌象有2种：一些有该体质者平素舌质偏红，舌面光舌苔少，舌体适中或偏大，有齿痕（见图1）；也有一些人平素舌质偏暗淡，舌苔薄白或微腻，舌体适中或偏大，有齿痕（见图2）。当然，如果上火了，舌质都会变得更红，舌苔会更厚或变黄。
神经衰弱中医体质的治疗
目前，神经衰弱病人就医后常被诊断为焦虑状态并服用抗焦虑药物。抗焦虑药物可以缓解一部分情绪症状或与情绪有关的一些躯体症状，但停药后症状往往再次加重；一部分人服药后会有不良反应，不敢再服；一部分人服后效果不明显。总之，抗焦虑药治疗神经衰弱的疗效不理想，原因是抗焦虑药只能缓解焦虑情绪而不能针对根本原因治疗。
如果从中医学角度出发，神经衰弱的根本原因就是体质的问题。根据我的临床经验，用逍遥散合半夏厚朴汤为基础的中药方剂针对神经衰弱中医体质的四个证候调理，可以获得令人满意的疗效。逍遥散合半夏厚朴汤是神经衰弱中医体质的基础调理方，为了追求更好的疗效或针对不同症状还需要再加上一些药物。这些组方原则均涉及到一些经典方剂，为了帮助读者理解，我需要对这些经典方剂进行解读：
1、逍遥散（《太平惠民合剂局方》）
逍遥散由柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、薄荷、炙甘草、煨姜组成。
“逍遥散，治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相博，月水不调，脐腹胀痛，寒热如虐。”这是相关原文所述的逍遥散诸症，恰恰与神经衰弱症状相符。该方用柴胡解郁清热，白术、茯苓健脾化痰利水，当归、白芍养血滋阴柔肝，针对的就是神经衰弱中医体质中的肝郁、脾虚、血虚证候。如果再加入川芎、泽泻两位药则养血与利水的力度更强。
需要注意的是：健脾利水与养血滋阴似乎是一对矛盾，利水太过会伤阴血，而养血滋阴太过又会碍脾胃。针对神经衰弱中医体质者，如果只用健脾利水药物，眩晕、消化不良症状会有好转，但是失眠、头痛会加重；如果只用养血滋阴药，失眠、头痛会减轻，而眩晕、消化不良症状又会加重。对于这种情况，我在临床实践中深有体会。要解决这个矛盾，只能健脾利水药物与养血滋阴药物同用，使二者达到一个微妙的平衡。健脾利水药物与养血滋阴药物的比例很重要，一般情况下，健脾利水药物的量要大过养血滋阴药物的量。神经衰弱很可能就是由于人体内水分的某种代谢异常导致。
方中加入薄荷，是有发散郁热的作用。其实，解表药均有这样的作用，可以再加荆芥、防风增强发散郁热的作用。荆芥、防风虽为辛温解表药，但并不会令人上火，因为解表药可以使热邪从肌表散发。另外，神经衰弱中医体质有血虚证候，容易生风，导致一些发作性疾病，加入解表祛风药可以有效防止这些疾病反复发作。
神经衰弱中医体质者有血虚证候，血虚易生热，很容易上火，不适合用太过温热的药物。所以，这种人虽有虚证但不适合用人参、黄芪等药物，所谓“虚不受补”。这种上火症状宜用丹皮、栀子治疗，因为丹皮、栀子擅长清血分热。逍遥散加丹皮、栀子即丹栀逍遥散。
2、半夏厚朴汤（《金匮要略》）
半夏厚朴汤由半夏、厚朴、紫苏叶、茯苓、生姜组成。
该方常被用于治疗梅核气。其实，咽喉部有异物感，吐之不出，咽之不下，这种症状常常是由于过度敏感并过度关注自己的咽喉部造成的（当然，咽喉部器质性疾病一定要除外）。所以，半夏厚朴汤并不只限于治疗梅核气，只要病人有过度敏感、过分关注自己的情况都可以用。
过度敏感可以使人过分关注身体的一些正常生理反应，并当做是疾病的反应，还可能导致一些匪夷所思的症状。曾有一个病人，她主诉一侧面部疼痛反复发作多年，每当面部疼痛后一至二天必然下雨，其实她就是对天气变化过度敏感，我给她用了半夏厚朴汤后，面部疼痛逐渐消失并维持一年未再发作，一年后也有发作，但疼痛程度明显减轻，再次服半夏厚朴汤仍然有效。
神经衰弱中医体质者都很敏感，容易过分关注自己。有这种体质的人可能会自觉畏寒，但不是因为阳虚或有表证，而是因为他对外界温度过度敏感导致，如果你问他是否怕热，他常常会说也怕热。这种畏寒不适合用桂枝、附子治疗，只适合用半夏厚朴汤。神经衰弱中医体质的过度敏感与血虚、脾虚、肝郁是有内在联系的，四种证候并不是孤立的，所以半夏厚朴汤必须与逍遥散联用，否则效果不佳。
半夏厚朴汤可减轻过度敏感，方中半夏燥湿化痰，起最主要的作用，为君药。配合厚朴、紫苏叶、茯苓、生姜，燥湿化痰又行气宽中。过度敏感之人对于任何刺激都很敏感，所以，给有神经衰弱中医体质的病人治疗，一定要尽量选择平和的药物，且剂量宜小，大苦大寒、大辛大热、大补大泻的药物最好不用。
3、柴胡疏肝散（《景岳全书》）
柴胡疏肝散由柴胡、白芍、枳壳、甘草、陈皮、川芎、香附组成。
有神经衰弱中医体质的人非常情绪化，容易郁闷并烦恼，做事稍不如意或有身体不适都能诱发明显的情绪反应，导致肝郁气滞证候，常见胸、胁或腹部闷、胀或疼痛症状。要解除这些症状并改善情绪，最适合用柴胡疏肝散行气解郁。
4、柴夏芩剂（《伤寒论》）
柴夏芩剂在这里指的是《伤寒论》中含有柴胡、半夏、黄芩三味药的一类方剂，以小柴胡汤为代表。
柴夏芩组合治疗的核心症状是郁、热、烦，是因肝郁生热而烦，病人常有心烦、口干、口苦症状，故用柴胡加黄芩解郁清热除烦。如果热象明显，可加黄连、大黄增强清热除烦的作用。舌质红，苔黄，脉弦是柴夏芩剂常见的舌脉。性格急躁者，追求目标迫切，更容易出现郁、热、烦，加天麻和钩藤平肝熄风，可以有效缓解易激惹症状。所以，肝阳与肝火经常是混在一起的。
在《伤寒论》第96条有关小柴胡汤的原文中描述了很多或然证。这是因为容易出现郁、热、烦的人大多是有神经衰弱中医体质的人，他们身体敏感，常有多种不适，这是痰的表现，故需用半夏。柴夏芩组合主要是针对神经衰弱中医体质的。
5、温胆汤（《三因极一病症方论》）
温胆汤由半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实组成。
温胆汤可用于改善焦虑状态。医学上的焦虑是指由于过度担心造成的紧张、甚至害怕的情绪。焦虑会导致入睡困难，严重焦虑者会心慌、汗多、坐立不安、惶惶不可终日。在古汉语中，“胆寒”一词是用来形容恐惧、害怕、担心到了极点，就是极度焦虑之意。寒者温之，故名“温胆”，指温胆汤能够治疗恐惧害怕，并非有温补之意。
焦虑情绪应与痰湿有关，燥湿化痰中药有改善焦虑情绪的作用，这是可以通过临床实践观察到的，这一观点已被很多人认同。温胆汤中半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实均有燥湿化痰功效，故可以抗焦虑。生热者，可有烦躁症状，宜加黄连，即黄连温胆汤。
神经衰弱中医体质者遇事容易紧张、担心，与脾虚痰湿有关。这种人当身体不适时，焦虑情绪就会很明显，而焦虑情绪又会导致症状加重或经久不愈。这种情况用温胆汤可以得到改善。
6、天王补心丹（《摄生秘剖》）
天王补心丹由生地黄、人参、丹参、玄参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、朱砂组成。
我曾亲眼目睹了我的一位老师用天王补心丹治好了一个手心严重出汗的病人。只需几十秒，这个病人手心出的汗就多得可以滴下来，必须用纸巾经常擦手。我问这位老师天王补心丹为何可以治疗多汗，他说：“汗为心之液，补心可以止汗”。当然，中医学中充满了这种解释，总是让人似懂非懂。后来，经过多年临床实践，我才体会到手心多汗是交感神经活性升高的表现，天王补心丹可以降低交感神经活性，从而止汗。
交感神经活性升高可出现心慌、震颤、多汗、潮红、乏力、紧张不安、注意力不集中、兴奋、血压升高、头晕等症状。人处于紧张战斗状态时，肾上腺素分泌增加，使交感神经活性升高，还有其他很多原因可导致，如：饮茶或咖啡、失眠、甲状腺功能亢进、焦虑状态、低血糖、失血等。交感神经活性升高的表现相当于阴（血）虚火旺、阴（血）虚阳亢、阴（血）虚风动、心肾不交等中医证候。
天王补心丹是诸多滋阴养血、宁心安神药物的组合，有明显的抑制交感神经活性作用。其中生地、朱砂、五味子是最关键的药物，三味药合用，滋阴清热又收敛安神。五味子性温，又刚好能够抑制生地、朱砂的过度寒凉之性。朱砂由于有毒性，所以应用受到了限制，用黄连代替朱砂，一样可以起到清心火的作用。
神经衰弱中医体质中有阴虚血虚证候，容易生热生风，出现交感神经活性升高表现。在逍遥散合半夏厚朴汤为主体的方剂中加入少量的生地、黄连、五味子，就可以抑制神经衰弱中医体质者的交感活性。但是该体质中还有脾虚痰湿证候，所以，神经衰弱中医体质者不能直接服天王补心丹，因为天王补心丹中滋阴药物太多了，会导致脾虚痰湿证候加重，从而出现消化不良或内耳性眩晕。
我对以上经典中医方剂的解读，是在大量临床实践基础上做出的，而且这些方剂我本人也都服过，有直接的体会。我治疗神经衰弱，都是以逍遥散合半夏厚朴汤为基础，根据病人偏重不同的症状加味，加味的原则就是我对以上经典中医方剂的解读。
神经衰弱中医体质是一种先天素质，虽然以逍遥散合半夏厚朴汤为基础的中药调理方法疗效很好，但是也无法彻底改变这种体质，病人常常在某种诱因下再次出现症状。严重的病人需要间断或长期服药。
神经衰弱中医体质还需要综合调理。神经衰弱中医体质者容易疲劳，因此不爱运动。一定要鼓励病人坚持运动，只要坚持下来，一定会有明显的效果，精力、体力会有明显的提升，各种症状都会有一定程度的改善。有氧运动结合力量训练效果最好，不建议剧烈运动。另外，保持规律的生活、清淡的饮食及平和的心态都很重要。
神经衰弱中医体质相关疾病的诊治
1、梅尼埃病
梅尼埃病是引起眩晕的常见病。临床表现以反复发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣、耳胀闷感为特征。眩晕常持续数十分钟至数小时。
梅尼埃病的病理改变为内耳膜迷路水肿。梅尼埃病最常见于神经衰弱中医体质者，中医关键病机为痰浊上蒙。神经衰弱中医体质者有脾虚痰湿证候，在某些诱因下（常见的诱因为过度操劳、过度紧张）会出现体内水液过多，内耳淋巴液亦过多，从而造成眩晕发作。
神经衰弱中医体质者出现的梅尼埃病性质的眩晕宜用逍遥散合半夏厚朴汤再加泽泻汤治疗，焦虑明显者可加温胆汤。
2、持续性姿势-感知性头晕
持续性姿势-感知性头晕表现为持续性的头晕和姿势不稳感，病人总觉得行走欠稳或有身体晃动感，但无视物旋转，立位或行走时明显，复杂的视觉刺激会导致症状加重，常于前庭事件后开始发病。 持续性姿势-感知性头晕的发病机制尚无定论。我认为该病与交感神经活性升高导致前庭系统功能障碍有关。理由是：这样的病人常伴心慌、多汗、失眠等交感神经活性升高表现，在卧位转立位后心率常有明显增快，而且用天王补心丹或β受体阻滞剂抑制交感神经活性后头晕会有所减轻。我在临床工作中观察到：过度饮茶、饮咖啡、饮酒或服用某些药物也会导致交感神经活性升高，从而导致持续性姿势-感知性头晕。我自己在饮咖啡后也会出现类似表现。
一次严重的眩晕发作足以让一个敏感体质的人变得焦虑，总是担心眩晕再次发作，人变得杯弓蛇影，过度警觉，从而诱发交感神经活性升高，出现持续性姿势-感知性头晕。这可能是持续性姿势-感知性头晕常于前庭事件后开始发病的原因。
持续性姿势-感知性头晕的中医关键病机应为血虚生风，多见于神经衰弱中医体质者。神经衰弱中医体质者既有脾虚痰湿证候又有血虚生风证候，脾虚痰湿可导致内耳性眩晕，而该体质者又有血虚生风倾向，且非常敏感，比较警觉，容易紧张，所以眩晕发作后容易出现交感神经活性升高表现，导致持续性姿势-感知性头晕。
神经衰弱中医体质者出现持续性姿势-感知性头晕可以用逍遥散合半夏厚朴汤为主体的方剂中加生地、黄连、五味子治疗，效果明确。另外，如果对神经衰弱中医体质者出现的内耳性眩晕过度利水治疗可以加重阴血不足，血虚生风，也可以出现交感神经活性升高表现；如果出现持续性姿势-感知性头晕，应用了过多的滋阴养血药物又会导致病人出现内耳性眩晕。所以，一定要注意健脾利水药物与养血滋阴药物的比例。
3、虚弱性头晕
虚弱性头晕是指人在虚弱时出现的头晕症状，这种头晕表现为头昏沉，无视物旋转，站立行走时明显，卧位头晕消失，伴乏力、精神不振，重者会出现反应迟钝。造成人体虚弱的原因有过度疲劳、缺少睡眠、感染、贫血、低血压、抑郁状态、营养障碍、器官衰竭等等。中医病机与气血不足、肝郁气滞、肾虚等证候有关。
神经衰弱中医体质者有气血不足及肝郁气滞证候，在某些诱因下会出现虚弱性头晕，严重者出现直立性低血压，甚至晕厥。
逍遥散有疏肝健脾养血作用，可以有效改善神经衰弱中医体质者的虚弱性头晕，如果抑郁情绪明显，可以合柴胡疏肝散行气解郁。坚持有氧运动，使体质逐渐增强，虚弱症状也可以逐渐改善。
其实，用人参或归脾汤治疗神经衰弱中医体质者由气血不足证候导致的头晕及虚弱效果最明显，但停药后症状常会马上再次出现。该体质者服用人参、黄芪等大补中药很容易上火，不宜久服。人参、黄芪也不能加入逍遥散和半夏厚朴汤中，加入后会影响逍遥散及半夏厚朴汤的疗效，影响神经衰弱其他症状的改善。当神经衰弱中医体质者专注于做某件事或处于兴奋状态时并不会感觉体力比其他人差，但是在静下来休息时就会觉得比其他人更疲劳，并且恢复状态较慢。所以神经衰弱中医体质者的气血不足症状是一种功能状态，并非营养障碍或器官衰竭造成的，也没有必要用大补的中药。
4、紧张型头痛 紧张型头痛为一种慢性或反复发作的功能性头痛，以压迫或紧束样的头痛为特征，头痛部位常见后枕部连及颈部、头顶部或全头部。疼痛为颅骨周围肌肉、筋膜收缩导致，所以揉按头部会感觉舒适。紧张型头痛者常有头部昏昏胀胀蒙蒙的感觉，病人感觉思维不清晰、头脑变笨，上午症状更明显。
紧张型头痛的中医关键病机为风痰阻络。紧张型头痛病人的体质几乎均为神经衰弱中医体质，头痛为脾虚生痰、血虚生风共同作用的结果。可用逍遥散合半夏厚朴汤、泽泻汤、川芎茶调散加减治疗。
5、偏头痛
偏头痛是一种以反复发作的、多为偏侧的、中重度、搏动性疼痛为特征的功能性头痛，发作时可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声症状，活动时加重，安静休息可减轻，可伴视觉先兆，持续数小时至数天可缓解。
偏头痛病人非常敏感，很多诱因（劳累、思虑过度、紧张、兴奋、失眠、着凉、月经、饮食不当等等）都可以诱发头痛。女性偏头痛病人对体内雌激素变化非常敏感，所以月经期会出现头痛。交感神经活性升高与偏头痛发作密切相关，所以β受体阻滞剂可以减少偏头痛发作。偏头痛病人几乎均为神经衰弱中医体质。偏头痛的中医关键病机为血虚生风。
用川芎茶调散可缓解偏头痛发作。要想减少偏头痛发作，需要用逍遥散合半夏厚朴汤加生地、黄连、五味子调理体质。偏头痛者常常性格急躁，追求目标迫切，肝阳偏亢，所以调理体质方剂中还需加入天麻、钩藤。
需要注意的是：偏头痛发作时喝含有咖啡因的饮料是可以减轻疼痛的，但如果长期饮咖啡或茶会使病人的交感神经活性升高，导致偏头痛发作更加频繁。咖啡、茶、酒均属动风之品，不适合有神经衰弱中医体质的人。
偏头痛常与紧张型头痛、梅尼埃病共病，这其实并不难解释，因为这三种病都常见于同一种体质——神经衰弱中医体质，而且这三种病用逍遥散合半夏厚朴汤为基础的方剂都可以得到有效的治疗。我本人就同时患有偏头痛与紧张型头痛，并且也有过梅尼埃病样的眩晕发作。所谓“前庭性偏头痛”的发病机制或许也可以用神经衰弱中医体质来解释。
6、失眠 血虚可导致失眠及多梦，很多能够治疗失眠的经典方剂都是从养血滋阴清热（主要起到抑制交感神经活性作用）角度组方的，如：酸枣仁汤、黄连阿胶汤、天王补心丹、朱砂安神丸等。神经衰弱中医体质者有血虚证候，且遇事容易紧张、心烦，又过度敏感，总有躯体不适，所以在很多诱因下会出现交感神经活性升高，导致失眠、多梦。
单纯由神经衰弱中医体质导致的失眠一般是短暂的，比较好治，可以用逍遥散合半夏厚朴汤为基础的方剂加生地、黄连、五味子调理。长期失眠者一定合并有精神心理原因，主要包括强迫型人格、抑郁障碍、广泛性焦虑等，只用中药治疗效果不佳。各种躯体症状凡是合并有长期失眠者均难治。 也有一些神经衰弱中医体质者会出现睡眠增多情况，因为该体质也有脾虚痰湿证候，健脾除湿治疗可缓解。
7、颈背腰痛
神经衰弱中医体质可导致各种形式的躯体疼痛，其中最常见的是颈部、背部及腰部疼痛，均与气血相对不足有关。与其他体质者相比，神经衰弱中医体质者在身体维持某一固定姿势时间较长时更容易出现肌肉疲劳，导致某块肌肉酸痛，运动时关节、韧带也更容易损伤。现在人们坐姿看手机、用电脑等活动较多，所以颈、背部酸痛最常见。神经衰弱中医体质者的腰痛多表现为腰椎小关节综合征，受凉、受潮、久立、久行、搬重物均可诱发。颈背腰痛均可以用逍遥散合半夏厚朴汤加减治疗，严重者可以用独活寄生汤。但独活寄生汤不宜久服，容易上火。坚持做相关肌肉的力量训练，可以有效增加肌肉的耐疲劳性及腰椎小关节的稳定性。
8、肢体麻木
阴血不足可导致周围神经不易耐受卡压。糖尿病病人常有阴血不足证候，常可导致神经卡压综合征。神经衰弱中医体质者也有阴血不足证候，又过度敏感，所以也容易出现神经卡压综合征，导致肢体麻木症状。最常见的情况是：病人在平卧时，肘部接触床面，可导致尺神经受压，侧卧时又可导致臂丛神经受压，所以常在睡醒后觉上肢麻木，活动后可减轻。另外，腕管综合征、梨状肌综合征等也较常见。神经卡压综合征的中医关健病机为血虚血瘀，活血药有促进神经髓鞘修复的作用。治疗上可以逍遥散合半夏厚朴汤为基础方，加桃红四物汤养血活血，效果较好。
9、胃肠道症状
神经衰弱中医体质的四种证候可导致不同的胃肠道症状：血虚生热表现为胃痛、反酸、溃疡；脾虚痰湿可导致表现为腹胀、嗳气、便溏或便秘；肝郁表现为食欲不振；过度敏感表现为肠易激综合征。神经衰弱中医体质者常有这四种情况中的两种以上表现。治疗上都可以在逍遥散合半夏厚朴汤的基础上加减：胃痛、反酸、溃疡可加黄连、生地、五味子；腹胀、嗳气、便溏或便秘可加平胃散；食欲不振可加柴胡疏肝散；肠易激综合征可加痛泻要方。
10、月经病
神经衰弱中医体质综合了血虚、血热、脾虚、痰湿等多种证候，这些因素均可导致女性月经不调。神经衰弱中医体质者对体内雌激素水平的变化过度敏感，所以会出现月经前后诸症及绝经前后诸症（更年期综合征）。并不是所有妇女绝经前后都有明显的更年期综合征症状，更年期综合征病人均为神经衰弱中医体质。这些情况用逍遥散合半夏厚朴汤为基础的方剂治疗均可获得较好的疗效，如果更年期出现明显的潮热症状可用当归六黄汤治疗。
11、过敏性疾病
由于神经衰弱中医体质者过度敏感，容易对食物、药物及环境因素过敏，容易患支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病。过度敏感主要与痰有关；过敏症状往往迅速发生且反复发作，与血虚生风有关；情绪变化也可诱发过敏性症状，故与肝郁也有关系。容易过敏的人均为神经衰弱中医体质。可以用逍遥散合半夏厚朴汤作为基础，加祝谌予的过敏煎（银柴胡、乌梅、防风、五味子）治疗。
除以上疾病外，神经衰弱中医体质还可能与更多的疾病有相关性，需要更多的观察。另外，以上观点均属于在经验基础上的推论，缺少实证研究，避免不了疏漏及错误，望读者批评指正。
参考文献： [1]王琦.中医体质学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2.
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发表于 2021-1-27 09:10:38
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