黄连阿胶汤为何用“黄芩”不用“黄柏”？

读中医经典

近日听丰广魁老师讲座，失眠证属阴虚火旺者，可用黄连阿胶汤。黄连、黄芩清心火，除烦热，阿胶、白芍、鸡子黄补肾阴。丰老师问在场学员：“为什么用黄芩而不用黄柏？下焦阴虚火旺，黄柏不是更适合吗？如名方知柏地黄丸，朱丹溪的二妙丸。”

带着这个疑问，学生这样思考，关于这个问题，其关键或许在黄连阿胶汤这张方子所遗失的其他主治上。

在展开讨论前，我们首先需达成一个共识：《伤寒论》是王叔和在残编断简的基础上整理而成，有相当一部分内容是阙如的。而仲景著伤寒系博采众方，丰老师也说经方产生的时代大约在春秋战国，通过参阅时代相近的文献，常可补出所缺部分。

《辅行诀脏腑用药法要》为陶弘景收集传统中医方剂，以道家思想重新整理，以五脏补泻原理编写而成。其中有许多方剂都来自现已失传的《汤液经法》一书。而仲景与《汤液经法》亦有颇深渊源，因此通过《辅行诀》有助于了解《伤寒论》部分方剂的“原貌”。

在《辅行诀》中黄连阿胶汤叫小朱鸟汤，原文如下：

小朱鸟汤治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者方：

鸡子黄（二枚）　阿胶（三锭）　黄连（四两）　黄芩　芍药（各二两）

上五味，以水六升，先煮连、芩、芍三物，取三升，去滓。内胶，更上火，令烊尽，取下，待小冷，下鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

值得注意的是，黄连阿胶汤在此处主治除“内生烦热”“坐卧不安”外还有“下利纯血”。这或许就是该方用黄芩而不用黄柏的原因了。我们知道黄芩止血止利作用很好，如《伤寒论》的黄土汤、黄芩汤和葛根芩连汤。其实，这不但解决了该方为何用黄芩的问题，也解决了为何用芍药、阿胶的问题。黄芩、芍药是“治利祖方”黄芩汤的主要药物。而阿胶则是止血圣药，如治便血的黄土汤中就有黄芩、阿胶、地黄搭配而成的止血药对。至于黄连阿胶汤中为何止血不用地黄，乃是因为同时还有较严重的下利。

除此之外，《辅行诀》还记载了黄连阿胶汤的加味方大朱鸟汤，原文如下：

大朱鸟汤治天行热病，重下，恶毒痢，痢下纯血，日数十行，蠃瘦如柴，心中不安，腹中绞急，痛如刀刺方：

鸡子黄（二枚）　阿胶（三锭）　黄连（四两）　黄芩　芍药（各二两）　人参（二两）　干姜（二两）

由此可知当痢疾严重，正气不足，可加人参、干姜，大胆推测，在古代黄连阿胶汤的主治可能是治痢疾。《伤寒论》中黄连阿胶汤未载明“主治下利纯血”，可能有两种原因：一是张仲景活用此方，在无“下利纯血”的情况下，也用来治疗“心烦不得眠”。临床实践也表明，该方主治的“心烦不得眠”不必与“下利纯血”同时出现。二是前文所说的，《伤寒论》在传抄整理过程中漏掉了“下利纯血”的相关内容。那么，黄连阿胶汤是否可以换黄芩为黄柏呢？我想，如果不存在“下利纯血”，下焦又有湿热，完全可加黄柏。丰老师讲课中特别强调学经方要以药测证。所以学习经方不能拘泥于伤寒论原文，以药测证，活用经方。​​​​

haha

小学生我来回答下这个问题，因为张仲景治疗肠病用黄芩，治疗肾膀胱的病用黄柏。都是下焦，一前一后还是不同的，不能粗糙的认为凡是下焦湿热就是黄柏。黄连阿胶治疗血痢是肠道湿热用黄芩，但如果是用来治疗尿道感染，那就可用栀子柏皮汤、知柏地黄丸。

读中医经典

haha 发表于 2020-12-26 13:39
小学生我来回答下这个问题，因为张仲景治疗肠病用黄芩，治疗肾膀胱的病用黄柏。都是下焦，一前一后还是不同 ...

乌梅丸温肠泻热，为什么用黄柏而不用黄芩？

haha

黄柏清肝胆和肾膀胱湿热，乌梅丸治蛔厥，黄柏治的正好是肝胆湿热。治久利是乌梅黄连的功劳。

医针缘

同意一楼三楼看法，黄连阿胶汤是要入心的，用黄柏入膀胱就方向搞错了

szlrn

这条方用于严重便血有特效，一例是结肠癌化疗后大便拉血，医院也没有啥办法，后来我开了黄连阿胶汤一剂立马止血，真是所谓“效如桴鼓”。另外一例是内痔便血，喷射样出血，面对这么严重出血患者有点害怕，我说3天可以止血，然后开了3剂黄连阿胶汤合乙字汤（生地代替阿胶）+仙鹤草，也是一剂止血，效如桴鼓，患者也觉得太神奇了，还有其他病例。

szlrn

通过楼主上面的考究，使我更加坚信黄连阿胶汤治疗便血有特效，谢谢楼主的分享。

haha

黄连阿胶汤止血，一定是充血性出血、且人不呈明显虚寒象，虚寒者用胶艾汤。

yuyichenchao

szlrn 发表于 2020-12-28 20:34
这条方用于严重便血有特效，一例是结肠癌化疗后大便拉血，医院也没有啥办法，后来我开了黄连阿胶汤一剂立马 ...

这个可以用白头翁汤加阿胶

yuyichenchao

阴虚火旺是下焦肾阴虚了 是上焦心火旺了，不是肾的阴虚火旺。