柴胡桂枝干姜汤加味治疗糖尿病

huangxiang

2020年12月20日，周日，下午。应邀给学生的岳父开方。老人家糖尿病，一直服用二甲双胍，血糖总在7以上，降不下来，而且烧心、腰痛、难入眠、早醒，浑身不舒服。在老家吃中药一个多月，血糖也降不下来，于是听从我的学生的劝告，到青岛来找我开方。

刻诊：人瘦，两边眼皮发红。舌稍胖嫩，苔薄白润。自诉口渴不欲饮，晨起口干，喜热饮，食欲旺盛，易饥，小便频，大便偏硬，腰微痛，易疲劳、易醒、难入眠。

腹诊：腹型平，肤白，温暖。腹力3/5，有胸胁苦满；脐旁明显悸动；无明显压痛，无鼓音和振水音。

处以柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡15克，黄芩10克，桂枝10克，干姜6克，天花粉15克，牡蛎30克，乌梅10克，甘草10克。

12月22日，服药两剂后，大便正常，测空腹血糖5.3，惊呼：中药效果也有这么快？！不敢相信。

二诊：针对难入睡，易醒、难入眠，腰痛、小便频，处以肾气丸加味：肉桂6克，制附片6克，生地黄15克，炒山药20克，山茱萸15克，牡丹皮10克，茯苓20克，泽泻10克，龙骨30克（捣碎），牡蛎30克，3剂。
服用上方三剂，患者觉体力增强，腰痛减轻，所以又自行购买上方2剂。

12月26日，患者反映：服药前，小便泡沫多，服用柴胡桂枝干姜汤后，小便泡沫减少，在服用肾气丸后，小便泡沫又多了一些。于是，处方如下：车前子10克，怀牛膝30克，肉桂6克，制附片6克，生地黄20克，炒山药15克，山茱萸15克，牡丹皮10克，茯苓20克，泽泻10克，龙骨30克（捣碎），牡蛎30克，3剂。
2021年1月8日回访：患者坚持服用金匮肾气丸加味方，睡眠良好，血糖稳定在7以下，只有一晚上吃了三个大包子，血糖超过了7。嘱咐：注意饮食，同时不必太在意一时血糖的波动；如果睡眠安好，今后再买药时可不用龙骨牡蛎。

huangxiang

一诊用方思路：

人瘦：柴胡体质
脐旁悸动：牡蛎
口渴：天花粉+牡蛎
胸胁苦满、身心俱疲：柴桂姜汤

药证，腹证，提示方证

梦回杏林

刻诊：人瘦，两边眼皮发红。舌稍胖嫩，苔薄白润。自诉口渴不欲饮，晨起口干，喜热饮，食欲旺盛，易饥，小便频，大便偏硬，腰微痛，易疲劳、易醒、难入眠。

12月22日，服药两剂后，大便正常，测空腹血糖5.3，惊呼：中药效果也有这么快？！不敢相信。

　　瘦人血糖高多是因为碳水化合物摄入过量，同时膳食纤维摄入量过少，所以患者便干、易饥。
　　只要增加膳食纤维（蔬菜每餐半斤以上），改变进食顺序（先吃完蔬菜，再吃肉下饭），降血糖一餐显效！

梦回杏林

　　
　　这个方证，那个方证，都像是修机器，还是良好的生活习惯能为健康保驾护航。
　　

梦回杏林

　　
　　一餐摄入的碳水化合物（糖分）过多用不完时，人体会将其迅速转化为甘油三脂贮存到脂肪细胞里面。

　　肥人肥肉多，基础血脂高，又有胰岛素抵抗，所以血糖转化受阻，所以中药降糖的效果不快幅度不大。

　　瘦人没有这两条拦路虎，只要限制每餐碳水化合物的总量，并先吃大量的膳食纤维减缓糖分吸收入血的速度，再加上天花粉之类的滋阴药补充体液扩充一下血容量，血糖很快就控制下来了。
　　

huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-23 11:14
　　
　　这个方证，那个方证，都像是修机器，还是良好的生活习惯能为健康保驾护航。
　　

他是个特别谨慎的人，已经非常注意控制饮食了。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-23 11:40
　　
　　一餐摄入的碳水化合物（糖分）过多用不完时，人体会将其迅速转化为甘油三脂贮存到脂肪细胞里面。
...

我已经接触多例自己严格控制饮食，而且服用二甲双胍，可是血糖就是降不下来的患者。在服用中药后，血糖很快显著下降。中医中药是必须的。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-12-23 12:11
我已经接触多例自己严格控制饮食，而且服用二甲双胍，可是血糖就是降不下来的患者。在服用中药后，血糖很 ...

　　这类患者可能属于胰岛素分泌不足，证候偏虚的。
　　滋补气阴的方药或可提高胰腺的胰岛素分泌功能。

　　这类患者不适合服用二甲双胍。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-23 15:09
　　这类患者可能属于胰岛素分泌不足，证候偏虚的。
　　滋补气阴的方药或可提高胰腺的胰岛素分泌功能。

是否可以这样说：这类患者适用中药。而中药的使用，就要讲究辩证施治、方证对应。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-12-23 21:42
是否可以这样说：这类患者适用中药。而中药的使用，就要讲究辩证施治、方证对应。
...

　　二甲双胍适合肥胖型2型糖尿病，能够控制血糖，还有助于减轻体重。
　　这类消瘦型的２型糖尿病患者，本身体质较差，或者病情已经发展到虚损为主的阶段了（脾肾亏虚，少肌），确实更适合用中医调治。
　　但在中医的世界里：凡膳皆药。比如，白菜、鸭肉就是滋阴利湿的食物，山药、泥鳅属于补气类食物。
　　中医治疗生活方式病的原则是（药王孙思邈）：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之。食疗不愈，然后命药。”（个人看法：此原则仅限于生活方式病平稳期。而急性病、慢性病急性发作期、外伤、外感病、传染病等均不在此列）
　　这种原则是当今中医界治疗糖尿病的共识，作为〈基础治疗〉方法写入行业指南，在做到饮食、运动、心理调理而疗效不佳的情况下，再辅以辨证论治：

　　《糖尿病中医防治指南2010版》
　　（主要起草人：仝小林 刘喜明 魏军平 倪青 高齐健）

四、治疗
　　4.1 基础治疗　　
　　　4.1.1 饮食
　　　　坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，就是指每餐只吃七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物：火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等；虚寒者选用温补类食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生莱等；大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁；胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；小便频数者选核桃肉、山药、莲子；肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄人量，睡前排空膀胱；合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食；合并脂代谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。
　　
　　　4.1.2 运动
　　　　坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避免剧烈运动。
　　
　　　4.1.3 心理调节
　　　　DM患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅,调畅气机，树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。
　　
　　4.2 辨证论治

huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-23 23:30
　　二甲双胍适合肥胖型2型糖尿病，能够控制血糖，还有助于减轻体重。
　　这类消瘦型的２型糖尿病患者，本 ...

“在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物”。这本身就是辨证施治。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-23 23:30
　　二甲双胍适合肥胖型2型糖尿病，能够控制血糖，还有助于减轻体重。
　　这类消瘦型的２型糖尿病患者，本 ...

“洞晓病源，知其所犯，以食治之。”这就是仲景所言“知犯何逆，随证治之”的翻版。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-12-24 08:36
“洞晓病源，知其所犯，以食治之。”这就是仲景所言“知犯何逆，随证治之”的翻版。

...

“在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物”。这本身就是辨证施治。

　　道理确实如此。
　　但糖尿病的〈病源〉主要是｛饮食过量｝和｛营养失衡｝，［解除病因／合理膳食］是最基础、最有效的治疗方法。
　　如果患者能够多［关注／学习／践行］，做到合理饮食（包括膳食内容和进餐顺序及吃饭速度等方面），其控糖效果不比单纯｛辨证择食＋辨证用药｝差。

　　相同膳食下不同进餐顺序对餐后血糖及胰岛素敏感性的影响
　　（视频，２分钟 X ２小节，点击链接观看或下载）：

如果无法播放，请点击此处在新窗口打开

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huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-24 11:36
　　道理确实如此。
　　但糖尿病的〈病源〉主要是｛饮食过量｝和｛营养失衡｝，［解除病因／合理膳食］ ...

如果您有相关的饮食治疗糖尿病的案例，期待分享。

huangxiang

患者家属传来的血糖检测记录表：
（1）12月20日晚上开始服用中药。（2）12月21日早上因为还未购买血糖仪而未能记录。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-12-28 16:14
患者家属传来的血糖检测记录表：
（1）12月20日晚上开始服用中药。（2）12月21日早上因为还未购买血糖仪而 ...

　　从图表上看，他大多数时候，餐前血糖在６－７之间，餐后血糖在７.８－１１.１之间，如果不用药也是这个水平，那么尚处于〈糖尿病前期〉，还不够诊断为糖尿病的标准。
　　
　　据几年前国家卫计委发布的信息：我国半数以上成年人都处于〈糖尿病前期〉（糖耐量受损）。
　　最新发布的《中国居民营养与慢性病报告２０２０》中说：有超过一半的成年人超重或者肥胖。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-31 11:26
　　从图表上看，他大多数时候，餐前血糖在６－７之间，餐后血糖在７.８－１１.１之间，如果不用药也是这 ...

这是服用中药以后的血糖记录表。
服用中药前，餐前血糖在7以上。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-12-31 13:56
这是服用中药以后的血糖记录表。
服用中药前，餐前血糖在7以上。

　　个人看法：
　　餐前血糖高（基础血糖高）主要与｛体脂率过高（实质性肥胖，既有痰湿多）、全天总热量摄入过多｝有关。
　　餐后血糖高（血糖峰值高）主要与｛膳食纤维少（精米面为主，蔬菜吃得少）、吃得过快和顺序不对｝有关。
　　中药在改善症状方面有很好的效果，但要控制血糖值，合理饮食（计算并控制全天的总热量，增加膳食纤维，改变进餐顺序，细咀慢咽）的疗效绝对是最好的。
　　如果每顿饭先吃掉一大半富含膳食纤维的蔬菜，同时主食中掺入一定比例的粗粮的话，除了能够减慢餐后碳水化合物的消化吸收速度（缓释以削峰），还可以提高胰岛素的敏感性（即较低的血清胰岛素水平就能获得较好的降糖效果）。

　　据《中国居民膳食纤维摄入白皮书》（2016）的调查数据，近年来国民每天的膳食纤维摄入量只有11克，还不到推荐量（25-35克）的一半。粗粮和蔬菜吃得少的人膳食纤维摄入量就更少得可怜了。
　　

梦回杏林

　　《临床营养学》教材：｛糖尿病与膳食纤维的关系｝

　　印度城市居民以精白米为主，农村是糙米。巴基斯坦城市人吃精白面，农村是全粉制品。在这两个国家里，糖尿病都是城市高于农村。
　　小白鼠饲料中粗纤维占5%时出现高血糖，但不见于＞75%时。
　　用粗纤维或果胶治疗糖尿病有不少的报道。例如，13名用药治疗的糖尿病人，原来膳食中碳水化物占总能量的43%，脂肪占34%；改成碳水物占75%，脂肪占9%，并将粗纤维增加3倍。14天后用硫酰脲者全部可以停药。每天用胰岛素15～18单位的5人中4人停用。原用胰岛素40～55单位者3人可以降低剂量。15个月后随访，膳食中碳水化物占总重量的55～60%，停药的10人中7人仍不用药，血糖不高。
　　为澄清上述治疗效果是来自膳食纤维还是碳水化物，另一组学者将8个胰岛素的糖尿病者分为两组，碳水化物都是42%，膳食纤维分别为每天20和3g，胰岛素用量不变。10天后高纤维血糖平均1210，低纤维组平均1690mg·L-1。
　　高纤维组糖的吸收慢，胰岛素分泌比较平稳。所以膳食纤维对糖尿病患者有一定帮助。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2020-12-31 15:29
　　个人看法：
　　餐前血糖高（基础血糖高）主要与｛体脂率过高（实质性肥胖，既有痰湿多）、全天总热量 ...

合理饮食当然很重要。这一点是大家的共识。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-12-31 16:39
合理饮食当然很重要。这一点是大家的共识。

　　确实是共识！
　　但相信共识的人中意愿遵循的只占几分之一；愿意遵循的人中掌握具体技能的只点几分之一，掌握具体技能的人中能够严格执行的又只占几分之一；能够严格执行的人中有毅力坚持较长时间的又占只几分之一，有毅力坚持较长时间的人中把这种健康生活方式内化成自身生活习性的又只占几分之一……最后没剩下几个人了。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-12-24 14:16
如果您有相关的饮食治疗糖尿病的案例，期待分享。

　　饮食治疗糖尿病需要患者的认同和自律，医者只能提供观念上的引导和技术上的支持。我没有这样的案例，在电视上偶尔可以看到。
　　多数糖尿病患者可以做到遵医嘱对饮食进行小幅度的调整，而能够彻底改变多年养成的不良饮食习惯的人极少，如果参考减肥的成功率，大概不高于５%。
　　不过现在糖尿病患者人群数量庞大，各大医院相继建立和完善｛营养科｝，｛健康管理师｝等新职业也在不断兴起，相信他们那里一定有不少通过饮食治疗糖尿病获得佳效的案例。

　　对于糖尿病等生活方式病，饮食治疗的基础性、重要性，及其对疗效的决定性是非常肯定的。
　　不仅在现代临床上有大量案例的证实，古代医家早就对此多有重视和论述，也有相关的验案。

　　孙思邈在《千金要方》｛消渴｝一章中记载了一则用饮食（节制肥甘+辨证择食）来治疗消渴病，初获佳效，后又因“不能坚持清淡饮食”而病情复发加重的案例：

　　有人病渴利，始发于春，经一夏，服栝蒌、豉汁，得其力，渴渐瘥。然小便犹数甚，昼夜二十余行，常至三四升，极瘥不减二升也，转久便止，渐食肥腻，日就羸瘦，喉咽唇口焦燥，吸吸少气，不得多语，心烦热，两脚酸，食乃兼倍于常而不为气力者，当知此病皆由虚热所致。
　　治法可常服栝蒌汁以除热，牛乳、杏酪善于补，此法最有益。

此案中用的豉汁当属食物，孙思邈推崇的牛乳、杏酪（传统饮品：杏仁茶）也属食物，栝蒌汁单用常服也当属食疗（在电视上看到脱贫攻坚纪实，南北有多个县都在发展瓜蒌种植，中药里用来通便的瓜蒌籽也被开发成五香瓜子之类的“风味食品”了）。　　这几种食物具有滋阴生津、清胃宣肺、下气通便的功效，针对消渴症（糖尿病中后期）“阴虚燥热”这个核心病机。


　　《素问·奇病论》在论述消渴病时说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”
　　孙思邈清晰的认识到了合理饮食对消渴病治疗的基础性、决定性作用，做出了精辟的论断：

　　治之愈否，属在病者。若能如方节慎，旬月可瘳。不自爱惜，死不旋踵。方书医药实多有效，其如不慎者何？其所慎有三：一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可无他。不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之。

duanyulong123

huangxiang 发表于 2020-12-23 08:33
一诊用方思路：

人瘦：柴胡体质

但是老师二诊似乎没有提到“腰痛、少腹拘急、小腹不仁”这些点啊，怎么会想到用八味肾气丸呢

huangxiang

duanyulong123 发表于 2021-8-29 18:19
但是老师二诊似乎没有提到“腰痛、少腹拘急、小腹不仁”这些点啊，怎么会想到用八味肾气丸呢 ...

有写到“腰痛”，至于是否有少腹不仁、小腹拘急，因为二诊时，患者他不在身边，网诊的，所以没有腹诊，没有办法确定。再者，患者生病也不会严格按照条文来生病而不差分毫。临床还是要综合考虑。

duanyulong123

huangxiang 发表于 2021-8-30 08:37
有写到“腰痛”，至于是否有少腹不仁、小腹拘急，因为二诊时，患者他不在身边，网诊的，所以没有腹诊，没 ...

谢谢老师，一直喜欢老师的医案