黄芪桂枝五物汤治疗头汗、手麻之糖尿病、血小板增多症

huangxiang

2020年1月6日下午，李先生到家里来求助：血小板高（507）、血糖高：今年诊断为原发性血小板增多症；糖尿病已经10年，前两年血糖最高时达到17点多。现在服用二甲双胍、格列喹酮，血糖控制在8左右。医院推荐他服用化疗药物控制血小板，他担心副作用大，想中医治疗，故而经人介绍前来求助。

李先生今年54岁，身材匀称，满头乌发，精力充沛，乐观健谈。他说之前看过几个中医，说他气阴两虚，我不禁莞尔。他左手脉微数有力，右手相对稍弱（但不算弱）。

他头上爱出汗，稍微活动就满头大汗；吹风后左边后脑勺容易痛；无肩背拘紧，也无颈椎不适。

血糖高时双手曾经出现不听使唤的情况，服用阿司匹林后现已正常，手指偶尔麻木，且有麻木持续时间延长、程度加重的趋势。他说自己的手凉，双腿晚上也凉。我摸了双手和腿部，温度正常，腿部皮肤细腻，未见脱皮起屑或静脉曲张等异常。

舌苔黄白稍干腻，舌质暗紫，舌下静脉充盈。

腹诊：肤色微黄，肤质细腻，腹温正常，腹部平坦，腹力3/5，极轻微之胸胁苦满，仅在隔掌敲击右侧心窝旁之胸胁时有不适感，小腹两侧按压时有胀满之不适感，微有少腹不仁，无悸动，无压痛，无振水音，无腹直肌拘紧。他说睡觉时觉得自己的肚子凉。

爱饮温热茶水，胃口好，喜欢甜食，一次能吃完一大个榴莲；睡眠好，夜尿3次，不影响睡眠；小便可，但有淋漓不尽感，大便成型，每天一次。

他是一个典型的黄芪人，又有显著的血循环不良表现，故而处以《金匮要略.血痹虚劳》篇主治“外证身体不仁，如风痹状”之黄芪桂枝五物汤，略加味如下：黄芪50克，桂枝15克，赤芍10克，葛根40克，丹参30克，川芎15克，怀牛膝30克，生姜6大片，大枣3枚（掰开，去核）。7剂。每天一剂。

梦回杏林

　　小便淋漓感，苔黄白干腻——〉湿热兼阴虚。
　　左脉强于右脉，舌紫暗，原发性血小板增多症——〉全身性的瘀血证，血分瘀热，气弱血强（正常男性应该气强血弱）。
　　
　　糖尿病十年，手麻，微有少腹不仁，手足小腹自感发凉，已出现“疼麻木凉”的糖尿病周围神经病变。
　　似乎可再加生怀山药、天花粉，配服中成药[大黄蟅虫丸]。

孙显金

是否可试试柴胡桂枝干姜汤

huangxiang

孙显金 发表于 2020-1-7 08:00
是否可试试柴胡桂枝干姜汤

极轻微之无胸胁苦满，且有明显血液循环之不畅，柴桂姜汤似乎还是未能方证对应。

似水年华

请问老师当归四逆汤合四逆散如何？

似水年华

似乎还应该加茯苓

huangxiang

似水年华 发表于 2020-1-7 12:14
请问老师当归四逆汤合四逆散如何？

多谢关注。我个人理解：四逆散的病人，一般来说会再瘦一点，肌肉会更坚紧，腹直肌会比较拘紧，甚至拘紧的像两根棒，胃口不会这么好。精神也会更拘谨或者沉郁。

huangxiang

似水年华 发表于 2020-1-7 12:35
似乎还应该加茯苓

抱歉，我在他身上暂时还没看到茯苓的用药指征。

似水年华

huangxiang 发表于 2020-1-7 14:08
多谢关注。我个人理解：四逆散的病人，一般来说会再瘦一点，肌肉会更坚紧，腹直肌会比较拘紧，甚至拘紧的 ...

似水年华

小便淋漓不尽感是否是小便不利的症状？

huangxiang

似水年华 发表于 2020-1-7 16:26
小便淋漓不尽感是否是小便不利的症状？

可以这样解读。本案患者小便尚可，小便时稍多等一会儿就可以尿尽。人们年纪大了，这方面或多或少会有些问题。也属正常现象吧。

xuxiang0521

少腹满，小便多，结合舌象，应该考虑淤血。在抵挡汤条文中反复讲，少腹满，应小便不利，今反利着，为有血也；没有阳明证当是阳证的虚性淤血，可以在柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸或者当归芍药散中考虑

huangxiang

xuxiang0521 发表于 2020-1-8 09:22
少腹满，小便多，结合舌象，应该考虑淤血。在抵挡汤条文中反复讲，少腹满，应小便不利，今反利着，为有血也 ...

多谢关注和建议。柴胡桂枝干姜汤人有这么好的胃口的不多见，而心力交瘁者多见。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2020-1-8 10:12
多谢关注和建议。柴胡桂枝干姜汤人有这么好的胃口的不多见，而心力交瘁者多见。

...

　　同意老师的看法。
　　[柴胡桂枝干姜汤]的证机为“胆热脾寒挟饮”，适用于已经进入“疟而寒多或但寒不热”的疾病”相持阶段后期、心脾阴阳两虚、胸腹悸动”的患者。

xuxiang0521

huangxiang 发表于 2020-1-8 10:12
多谢关注和建议。柴胡桂枝干姜汤人有这么好的胃口的不多见，而心力交瘁者多见。

...

无论是从胆热脾寒来说还是原文来讲，都不应该会食欲不佳。第一，渴而不呕，说明没有停饮，去半夏，原文没有小柴胡汤的默默不欲饮食；第二，胆热脾寒，应该是不能运化而已，如同有的人吃得多，拉的也多，第三不应该理解为夹饮，原因是根本原因津液虚啊，口渴，但头汗出，小便不利应该理解为小便少或者频数

梦回杏林

xuxiang0521 发表于 2020-1-9 09:01
无论是从胆热脾寒来说还是原文来讲，都不应该会食欲不佳。第一，渴而不呕，说明没有停饮，去半夏，原文没 ...

　　[柴胡桂枝干姜汤]主“胆热挟(xié)饮证”及“少阳胆热阳郁证”的总结，出自于《经方配伍用药指南》（尚炽昌、王付）。
　　我开始也没详辨而将之等同于“夹(jiā)饮”了，但实际上这个字是“挟持”的意思。

　　仔细分析[柴胡桂枝干姜汤]的各个病机：
　　第一：少阳郁结，“上焦不通“”，胆火挟持津液上蒸；
　　第二：脾寒失运导致便稀，体液从后阴流失，故而阴津已伤；
　　第三：少阳病为“气尽血弱、腠理开、邪气因入”，所以阳气也不足了。
　　心脾阴阳都已衰弱了，加上“上焦不通”，所以“但头汗出”，只有头部因为“胆热挟饮”上蒸而出汗。

　　津液不足，又走后阴，加上胆热，所以“小便不利”，量少而黄，口渴。
　　去半夏，加栝楼根，即是防止温燥伤阴和生津解渴。

梦回杏林

xuxiang0521 发表于 2020-1-9 09:01
无论是从胆热脾寒来说还是原文来讲，都不应该会食欲不佳。第一，渴而不呕，说明没有停饮，去半夏，原文没 ...

胃阴已不足，又脾虚寒泻，虽然不呕，胃口也不会好。

　　［柴胡桂枝干姜汤］证“不呕”的原因有：
　　一、胆热已经不盛，不至于引起“胃热呕逆”；
　　二、饮邪上蒸下注，走头和后阴，而不在胃，所以也不会引起“饮阻呕逆”。

huangxiang

xuxiang0521 发表于 2020-1-9 09:01
无论是从胆热脾寒来说还是原文来讲，都不应该会食欲不佳。第一，渴而不呕，说明没有停饮，去半夏，原文没 ...

要说“脾寒”，还能有多好的胃口，要再考虑。

xuxiang0521

梦回杏林 发表于 2020-1-9 10:25
胃阴已不足，又脾虚寒泻，虽然不呕，胃口也不会好。

　　［柴胡桂枝干姜汤］证“不呕”的原因有：

原文没有说泄泻啊，胡希恕都认为是大便干，不能因为用了干姜就认为一定腹泻，干姜的作用是振奋脾阳。可参考29，30条，厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤~~~

xuxiang0521

huangxiang 发表于 2020-1-9 10:52
要说“脾寒”，还能有多好的胃口，要再考虑。

胃强脾弱的人大把大把的

huangxiang

xuxiang0521 发表于 2020-1-9 16:51
胃强脾弱的人大把大把的

多谢关注。

梦回杏林

xuxiang0521 发表于 2020-1-9 16:51
胃强脾弱的人大把大把的

　　现代人追求多、压力大、情志不畅，肝郁生热而犯胃，形成“肝胃郁热证”，仲景云“合热则消谷喜饥”，故吃得多而饿得快。
　　胃只管吃，而脾要负责运化这些水谷，担子太重，累垮了。

梦回杏林

xuxiang0521 发表于 2020-1-9 16:51
胃强脾弱的人大把大把的

　　吃得多而大便稀次数多，实际上是人体排邪的自我保护机制。
　　饮食过剩的情况下，人体会自动降低营养成分的消化吸收率。

　　过多的人体吸收不了的水谷精微，久留于肠道就会成为细菌的美餐从而化为浊毒，如果这些痰浊堆积在肠道内不及时排出，会对人体脏腑造成很大的伤害。
　　而如果人体把多余的水谷精微全都吸收了，那问题更大，会堵淋巴、堵血管、堵经络、堵脏腑，经年累月就会造成代谢综合症及其并发症。
　　所以加快排便是人体“两害相权取其轻，牺牲肛肠而力保肝肾血管神经”的无奈选择。

　　[大柴胡汤]能减肥，有两个主要的原理：一个就是加速肠道排便（通阳明腑）；另一个是加快体内代谢（疏少阳郁）。

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2020-1-6 22:58
　　小便淋漓感，苔黄白干腻——〉湿热兼阴虚。
　　左脉强于右脉，舌紫暗，原发性血小板增多症——〉全身 ...

...全身性的瘀血证，血分瘀热，气弱血强（正常男性应该气强血弱）。
　　
　　糖尿病十年，手麻，微有少腹不仁，手足小腹自感发凉，已出现“疼麻木凉”的糖尿病周围神经病变。
　　似乎可再加生怀山药、天花粉，配服中成药[大黄蟅虫丸]。

　　先前的思考不仔细，判断有误，重新分析：

　　原发性血小板增多症（507），满头乌发，舌质暗紫，舌下静脉充盈，手凉，双腿晚上也凉，皮肤细腻　－〉　没有血热、肺热，没用“栝楼根（天花粉）”的用药指征，瘀血证当分属“气虚（男性右脉反弱）血瘀”，正是黄芪的用药指征，“益气活血法”的适应证

　　黄芪体质，腹部平坦，腹力3/5，睡觉时觉肚子凉　－〉　脂肪多瘦肉少，可以考虑加山药“长肌肉（本经）”

　　乐观健谈；极轻微之胸胁苦满微；有少腹不仁，无腹直肌拘紧，夜尿3次，不影响睡眠；小便可，但有淋漓不尽感　－〉　没有肝胆郁热（也就是说没有肺热和血热之源），夜尿多是因为多饮多食，小便淋漓不尽感是膀胱瘀阻

梦回杏林

xuxiang0521 发表于 2020-1-9 16:51
胃强脾弱的人大把大把的

　　亢进的食欲是“肝风吹动”的，导致肝风的病因是“情志失和”，而病机主要可以分为虚实两种：
　　一、实证：邪郁少阳，肝热犯胃　－〉　治法：和解少阳，疏肝清胃　－〉　代表方：{柴胡类方}
　　二、虚证：阴虚肝郁，血虚肝郁　－〉　治法：滋阴舒肝，养血柔肝　－〉　代表方：{一贯煎}、{丹栀逍遥散}

　　从现代医学的角度看，个人觉得“胃强脾弱，食欲亢进”的人往往处于一种长期的轻度的“应激状态”之中。
　　这种应激状态如果加重发展到极致，可能会引起“神经性贪食症”（这个是刚听到的新名词，以前只知道有“神经性厌食症”，类似于{小柴胡汤证的默默不欲饮食}），患者饮食完全无法自控，一吃就停不下来，而且专嗜油炸煎炒的荤菜和甜腻的糕点之类的高能量食物，对蔬菜水果不感兴趣，然而内心又时常惧怕后悔，倍受矛盾情绪和身体痛苦的煎熬无法自拔。

zyy983

楼主用药有黄煌老师风格

huangxiang

zyy983 发表于 2020-1-13 15:00
楼主用药有黄煌老师风格

多谢关注和鼓励。黄师是明师，黄师经验可师可法，验之临床切实可靠。

techiezp

这个病人后续啥情况？

huangxiang

techiezp 发表于 2021-10-5 13:56
这个病人后续啥情况？

多谢关注。患者血糖一直稳定，身体状况良好。

techiezp

手指麻木情况好了吗

huangxiang

techiezp 发表于 2021-10-5 14:22
手指麻木情况好了吗

服药最初阶段就好了。这一点很快就好了。

zzl136891311

患者头汗还多吗？还怕风不？我夏天遇到好多头汗多，一吃点辣或者喝热水就汗流如注，这个一直治疗效果不会

huangxiang

zzl136891311 发表于 2021-11-9 17:24
患者头汗还多吗？还怕风不？我夏天遇到好多头汗多，一吃点辣或者喝热水就汗流如注，这个一直治疗效果不会 ...

提到“头汗出”、“但头汗出”的条文所涉及的方剂有：栀子豉汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、茵陈蒿汤、防己黄芪汤。此外，阳明病也多见“头汗出”。

平人求本

手麻有效我信，但头汗也治好了？如果好了就值得研究

huangxiang

平人求本 发表于 2021-11-10 15:47
手麻有效我信，但头汗也治好了？如果好了就值得研究

手麻确实在服药后很快痊愈。头汗改善不大。但这个事可能与他一直饮酒贪杯也有关系。