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本帖最后由 caio196 于 2019-10-24 09:16 编辑
談運用麻黃附子細辛湯的幾種思維方法
作者：余國俊
《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽
，少陰兩感證的高效方。原書謂，“少陰病 始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯 主之。”《湯頭歌訣》曰，“麻黃附子細辛湯 ，發表溫經兩法彰；苦非表裡相兼治，少陰 發熱曷能康？”
因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛 ，複感寒邪，表裡同病，故用麻黃發表散寒 ，附子強心，細心搜剔、溫散深入少陰之寒邪 。本方藥僅三味，配伍精當，功專效宏，臨床 運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍， 而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等 多種病證。
目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼 麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦 不原單獨或稍事加味使用（僅加一二味），而 必加減的面目全非，或喧賓奪主。若如此則必 療效大大降低，甚至無效。適至反思之時， 不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語云： “工欲善其事，必先利其器”。茲結合若干病例 ，談談運用本方幾種思維方法，以其抛磚引玉 。
1.方證對應法
方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等
，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則， 只要臨床特徵性症候與仲景書中的描述相符合，就 可將經方信手拈來，而不必受後世創立諸種辨證方法 限制。
直而言之，這實際上是在重複仲景當年的臨床實踐 ，堪稱運用經方一條捷徑。如1992年3月曾治我院 某男，62歲。
患者周身惡寒，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又 難成寐，已歷3日。其人行瘦色蒼，嗜煙多年， 宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影， 初懷疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。
但3年來每年平均發病3—4次，每次症狀均以惡寒 思睡為主，且必須住院15--30天，疊經輸液（藥用 抗生素、維生素、肌苷等）、輸血方能漸漸緩解。 西醫每次診斷均為“肺氣腫”“重感冒”。
這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹 難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再 住院。刻診：體溫36.8度，精神萎靡，困倦思睡， 納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。
《傷寒論》少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細 ，但欲寐也。”
今患者發病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細 ，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。
故筆者不受本醫歷次同一診斷與治療的任何束縛， 而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經解表 。但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正， 故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣 。
處方：炙麻黃10g，熟附片15g（先煎半小時） ，北細辛6g，炙甘草6g。服1劑，並無汗出， 但周身惡寒，困倦思睡等症狀漸漸消失，精神轉佳。 隨訪1年未復發。可見方證對應法，實為準確運用麻黃 附子細辛湯的一條捷徑。
2.病機推求法
《內經》要求醫者“謹守病機，各司其屬
，有者求之，無者求之”。而“謹守病機” 前提是：準確的推求病機，即盡可能詳盡地 審查病症，完整佔有四診資料基礎上，藉其 由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合 ，最後作出病機診斷，以利於譴選高效方藥。
如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的 基本病機是心腎陽虛，複感寒邪，表裡同病。這是 就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為 陽虛寒凝。實踐證明，臨證時只要細心體察，準確 推求出病機並不困難。然而在四診資料不全時（病人 函診時經常遇到），就比較麻煩了！
如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文 《左小腿劇痛25天》之後，於9月初收到 江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱： 其妻右膝關節疼痛多年（有右膝外傷史10餘年） ，經X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端 輕度骨質增生”。該市一醫院曾動員其手術治療。
因經常復發，特函診求服中藥。筆者讀信數遍 ，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。不得已 勉力從俗，寄去慣用治療久痹的桂枝芍藥知母東 加活血通絡藥物；並告以四診資料不全，無法推求 病機以明確診斷，希望補充云云。
范氏於10月13日來信說：服藥6劑乏效。
患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉 輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……
中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔， 脈濡緩，痛處喜溫怕冷。據此推求其病機可能屬於 陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛東加味：生麻黃 30g，熟附片50g（先煎1小時），北細辛20g，熟地 60g。
囑服6劑，范氏於12月30日來信說，“您寄給我的處方 ，我愛人服用後效果很好！
共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。 經劇烈的體力勞動亦無任何不適。”
又說“經多次病例驗證麻黃附子細辛湯對治療 腰腿痛有特效”。所謂“特效”，故為偏激美譽 ，但亦足以說明推求病機法對於譴選高效方藥的 重要性。而譴方不諳病機，猶如盲子夜行。
3.體質辨證法
人之體質，稟于先天，成於後天。而人稟五行，
各有偏重。
早在《內經》上就記載著太陰之人、少陰之人、 少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、土形之人 、金形之人、水形之人心理、生理、病理特徵 與治療宜忌等內容。
《傷寒論》上提到的“酒客”、“淋家”、“瘡家” 、亡血家”等，亦屬於體質辨證的範疇。
歷代大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純 關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起 臨床驗證。他在《醫學衷中參西錄》中寫到， “外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移，有如 時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼 偏熱，或迥有不同。
蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱更甚； 其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也”。而 麻黃附子細辛湯證的體質病理就是素體陽虛。故 筆者治療風寒外感，常存一“素體陽虛”之念於胸中 ，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。如1991年冬治 一男患，47歲。
其人反復感冒1月余，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯 、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可 ，能堅持工作。惟下午及晚上背心發冷，頭面畏風， 流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱似無明顯陽虛之象， 緣何以上方藥無顯效呢？細詢之，方知其人經常腰痛 綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於 陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g ，熟附片30g（先煎半小時），北細辛15g。僅此1劑 ，諸恙霍然。
回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授 頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方， 療效平平，深以為苦。
因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼 ，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯， 竟而門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是 “火神菩薩”聲名鵲起，便往一試之。
既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰“麻黃附子細辛湯” 。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄 從之，遂抓藥2劑。不意服完1劑，當夜竟然安睡！
因訝其異，曾訪問過一些病人。據說此老中醫 經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率 仍然很高。
至於其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質不現明顯熱象者 ，便一律使用麻黃附子細辛湯。
此與明代張介賓治病，凡無熱象者便賞用溫補藥物， 豈非如出一轍？附記于此，絕非欣賞這種置四診八綱的 簡單化、公式化的所謂“絕招”，只不過是說明麻黃 附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。若能講究 臨證思維方法，其效必彰！
四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任余國俊
錄自《名醫垂教》
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发表于 2019-10-24 09:00:14
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