黄煌经方实践录-大柴胡汤

包斐丰

郁某某，男，32岁。

2017年8月16日初诊。
体貌特征：身强体壮，熊腰虎背、水桶腰

主诉：呃逆一年余

病史：反复呃逆发作一年余，食后加剧，自觉胸闷不适，平素怕热易出汗，喜好荤食，持续服用某名中医的中药一年左右无缓解，经人介绍后求诊。患者平素无慢性疾病，服用中药后大便正常。舌红苔薄白，脉弦滑。腹诊全腹膨隆，心下至小腹充实，按之有底力，双胁下抵触感明显，肋弓角成钝角。

处方：柴胡30克，半夏12克，黄芩15克，生姜10克，红枣15克，生枳壳15克，生白芍15克，生大黄12克（后下），7剂。

2017年8月23日二诊：呃逆频率明显减少，自觉其他症状也好转，效不更方，

2017年8月30日三诊：使用2周大柴胡汤后，呃逆基本消失，患者其胸中烦热感明显，换方使用黄连汤合栀子豉汤，四诊反馈呃逆又有反复，大便变得干结困难，自觉还是前两周的中药更有效，遂恢复大柴胡汤，持续服用后一月余痊愈。嘱咐其平素适当清淡饮食，加强运动，控制体重。

本案的诊治依然从体质辩证入手，青壮年的患者，强壮的体格，虽然偏胖但肌肉坚紧，脸大而方，嘴唇厚实，肩膀宽厚，胸围膨大；腹部心下至小腹充实有底力，胸胁苦满，肋弓角成钝角；以上形体与腹诊均符合黄煌老师描述的大柴胡汤体质。本病属于消化系统，呃逆反复发作是膈肌痉挛的表现，符合大柴胡汤的疾病谱。方的人与方的病高度一致时，方证相应用方后效果明显。

患者母亲感叹道，省级名医多次开方，坚持吃了一年多的中药方，药味基本不改动，呃逆无明显改善，名医解释看中医就是要慢慢来，没想到社区中医两周治疗即见效。

为什么患者如此强壮的体魄、突出的腹形、坚实的腹部、怕热汗出、便秘、舌红口干、脉弦滑，一派实热的症状，就诊时却视而不见？反观以前服用的处方：滋阴补气黄芪、麦冬、太子参、五味子、甘草；调理气机佛手、绛香、甘松、旋复花；活血化淤红景天、丹参、三七；豁痰宣胸瓜娄皮、薤白；润肠通便麻仁、肉苁蓉；开胃生山楂；这绝对是一张四平八稳、面面俱到的中药方，可惜一个呃逆，服用了一年疗效不佳却置若罔闻，一味的固守原方，怎么会有预期疗效？

huangxiang

多谢分享好案！处方思路明晰，方证相应，效如桴鼓！