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第20190514期
一、对炙甘草汤证的再认识
郑州市中医院 苗治国
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再次见到头晕心慌的高老太太，已经是十年以后了，她差不多是所有病人中我印象最为深刻的一个，首先是因为她是十年前我刚到市中医院时门诊治疗最成功的炙甘草汤证患者，干瘦、心慌，头晕晕的没法走路、行走不稳感；其次是老太太家在东北，抽烟抽了几十年；第三是因为她是黑龙江人，因为头晕心慌，回不了老家，没法坐火车或者飞机；第四是当时给开的药比较贵，因为有阿胶，7副药近300元，但是第二次来的时候笑逐颜开，说吃了两副就不晕了，还在五一假期坐飞机回了趟老家。
这次还是头晕，说近几日心慌严重，不想吃饭，大便偏干，平时容易生气，到门诊测血压130/70mmHg，因为有以前的经验，考虑为炙甘草汤证，阿胶太贵，就换成了龟甲，平时容易生气，加了远志、合欢皮、郁金，处方：炙甘草20g、大枣15个（掰开）、火麻仁15g、生地黄30g、熟地黄30g、党参15g、干姜10g、桂枝15g、龟甲10g、麦冬20g、神曲30g、鸡内金15g、合欢皮30g、郁金15g、远志10g，七副，服用一周，效果不佳，仍然头晕，考虑体质虽然属于阴虚，但此次舌苔黄腻，头晕，不想吃饭，以痰热为主，转方为黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加四逆散，处方为：柴胡10g、枳壳15g、炙甘草10g、黄连10g、黄芩10g、清半夏20g、陈皮10g、天麻6g、白术20g、茯苓15g、党参15g、麦冬15g、神曲30g、鸡内金20g、生姜3片。6剂，服用后症状迅速缓解。
反思这个病例，有两点值得吸取教训，1、过度依赖既往成功而形成思维定势，第一次因为时间太久没有留下病例资料，但是回忆起来应该舌苔没有这样的黄腻，有头晕心慌明显，但没有不想吃饭这样的症状。2、对于患者舌苔黄腻这样的能反应主要病因的舌象视而不见，忽略了重要信息。
“心动悸，脉结代者，炙甘草汤主之”，黄煌老师应用炙甘草证的体质特征为形容枯槁、羸瘦，多见于老年人、出血，长期营养不良或者极度疲劳，这样的经验弥足珍贵，如果没有这样的舌象，而是表现为舌红或者淡红，舌苔少，这个老太太确实是个炙甘草汤证，效果也非常好。但是，反过来，心悸头晕，羸瘦体质，未必一定是炙甘草汤证，有时候，也有温胆汤和半夏白术天麻汤等方证的可能。
二、浅谈芍药
十年前给一位70岁的老奶奶治疗小腿抽筋，老人体型偏胖，平常爱生个小气，消化还可以，就是有些泛酸、烧心，开了芍药甘草汤，服药后不仅不再抽筋，而且还说，她的胃病也好了。后来又接触到治疗类风湿性关节炎的白芍总苷胶囊，发现白芍的主要有效成分白芍总苷还有良好的免疫调节作用，能够治疗包括系统性红斑狼疮在内的多种免疫性疾病。
追本溯源回到两千年前的《神农本草经》：芍药，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。用现代语言来说，芍药能够治疗腹痛、改善微循环营养神经（血痹）、又能够治疗气血郁滞而形成的结块儿或者气块儿，通利小便，增强体力。综合来说，芍药是一种能行气活血止痛，能够改善体表微循环的药物，张仲景未区分白芍和赤芍，陶弘景《本草经》始分赤、白两种，“今出白山、蒋山、茅山最好，白而长大。余处亦有而多赤，赤者小利”。
根据后世医家以及单方芍药的用法，结合个人的临床经验，芍药常有以下应用。
1 止痛，芍药甘草汤、桂枝新加汤、大柴胡汤、枳实芍药散、小建中汤、桂枝加芍药汤等。
包括身痛，腹痛，足挛急性疼痛，头痛（如配川芎，白芥子《辨证录》之散偏汤，治疗偏正头痛），现代很多医家还将大剂量白芍用于骨质增生的疼痛，也用于风湿、类风湿等（桂枝芍药知母汤）自身免疫类疾病中。
邢月明教授认为芍药用于各种疼痛症，应以疼为主，不伴胀、坠、酸等湿热实邪，此种疼痛特点为久病，病程长，或兼有积聚病症，（用量30~80克）。
于忱教授认为白芍止痛，剂量小，效果差，大剂量止痛效果好，但不可连续服用，否则可出现头昏，恶心不适等感觉（用量30~50克），确实，白芍总苷最常见的副作用也是腹泻和恶心。
2. 解痉挛，芍药有良好的扩张血管平滑肌和全身其它平滑肌的作用，为镇静要药，逍遥散、四逆散、痛泻药方等均不离芍药，后两方是肠易激综合征的常用方，芍药不仅仅起到缓解肠痉挛的作用，还有镇静安神之功。精神上的烦躁不安抑郁等，可引起全身平滑肌的收缩，尤其是胃肠道平滑肌的痉孪，引起消化道症状，或泻（痛泻药方），或秘（大剂生白芍常可治干结型便秘）。
3、水肿，如真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，治水气病。张锡纯认为其为阴虚有热小便不利的要药。
岳景林教授认为：在阴虚水肿时，白芍利水而不伤阴，实为阴虚水肿之要药。
李葆华教授认为，芍药指征为：舌苔薄腻，舌质红，脉弦或弦细，多系易激动、易亢奋之精神状态（用量10~30克）
个人认为，用白芍者，其性格多急躁易怒，舌略红，脉以弦为主，白芍用于解痉、镇静、止痛时要大量，张锡纯：“唯其力和缓，必重用之始能建功”其医案中凡用白芍为主要药物者，剂量：2两~1.5两~1.5两~1两~6两~3两。张仲景用芍药，以腹中急痛为主症者，4~6两，如配合附子或黄芩者，或黄芪桂枝者，用2~3两。白芍的利小便作用可能与扩张肾动脉，增加体液容量和肾血流量有关。《金匮要略》妇人篇中三分之一用芍药，而妇人多有情志的不顺，说明情志改变是用白芍的指征之一。
黄煌老师经验：治疗便秘者，30克以上就有通大便的作用。芍药腹，肌肉的痉挛可反映在腹肌上，吉益东洞提出了“腹皮挛急，按之不驰”的腹证，可以参考，若见肌肉松弛者，要慎用。
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发表于 2019-5-15 17:57:11
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