近期腹痛案两则

医海一粟

       一， 上星期五中午接电话，言其子十四岁，于昨夜突然腹痛发热39℃，经镇县两级医院不能确诊，白细胞一万九······可否中医治疗？不行则去岛城。问，大便两日未行，腹痛拒按，前日食肉饮冷，嘱其来诊后再做决定。                       来诊如上述，小孩黑瘦，弓背曲腰，皱眉以手捧小腹缓行，已不恶寒，反觉热，脐下疼痛皆拒按，小便灼痛，查其尿常规里白细胞高但无潜血。舌苔厚，脉弦数。
      处方：柴胡30黄芩10姜半夏9炒枳实12赤芍10熟大黄6荆芥穗10     中药配方颗粒 3剂   每剂开水冲均分两次，每四小时空腹服一次，不得大便前不得进稠食，只喝稀粥。
      复诊，得大便数次，热退身凉脉稍数，腹痛大减不用捧腹，重按则痛，小便不痛。嘱适当进食，
      处方：柴胡30黄芩10姜半夏9炒枳实12赤芍10虎杖30荆芥穗10    中药配方颗粒3剂   每剂均分两次，每六小时空腹服一次。
      复诊：期间得大便一次，小腹重按稍痛，
      处方：大血藤30败酱草30黄芩10炒枳实12赤芍10虎杖30甘草3     中药配方颗粒3剂，每剂均分三次，每八小时空腹服一次。
      来电问三剂服完腹不痛后是否继续服？嘱咐注意饮食，以免食复。
       二，史女孩五岁，腹痛嚎哭三天，伴呕吐，腹拍之胀气，问其大便稍干，圆脸短发面黄神靡，体曲蜷膝，侧卧烦躁，腹痛拒按，病前曾进食草莓若干，镇县两级医院检查：白细胞不高，腹部彩超显示肠系膜多发性淋巴结炎，并处以：1，阿莫西林克拉维酸；2，肠康灵颗粒；3,654-2片。效果不限，时而嚎哭滔天。家属要求肌注速效。嘱停服西药
       处方：
       1，炎琥宁针80㎎肌注早晚各一次，3天。
       2，附片3姜半夏6甘草3肉桂3白芍10生大黄3    中药配方颗粒3剂     一剂均分三次    每四小时一次空腹服，嘱进清淡饮食，忌生冷油腻。脘腹上热敷，日两次。
      复诊，大便两次，腹痛减轻，但依旧拒重按，不呕吐，无嚎哭，精神好。
      处方：附片6姜半夏6甘草3肉桂3白芍10生大黄3生姜3    中药配方颗粒3剂    一剂均分三次空腹服，每六小时一次空腹服。
      半途复诊，服后腹痛轻微，但行几步后即蹲下不走，问，说自己没劲。嘱其把药改为八小时服一次。
       复诊，诸症皆失，嘱其注意饮食即可。

按：此两病例，都是腹痛大便不畅兼有食积嫌疑的，但一例发热腹部淋巴结不大也不呕吐，二例不发热，腹部淋巴结肿大且频频呕吐。
       一例先用重剂大柴胡汤涤荡痛热，一日夜柴胡用到90，因是配方颗粒剂，所以方中生大黄改成熟大黄以加强清热解毒的作用，这样就与汤剂中的生大黄与诸药同煎的效果要求相一致，如果在配方颗粒剂里也用生大黄的话，大黄只有泻下作用占上风，清热作用就不好，效果就差，这是最值得注意的地方。至于脉静身凉后去柴胡荆芥穗，便通痛减后去大黄改虎杖，这些是常规加减不足为奇，还有后来的加大血藤败酱草无非都是怕病情朝最坏的方向--大肠痈（急性阑尾炎）转化所做的一些安排而已。
       二例因病情稳定，一直以附子粳米汤合桂枝加大黄汤主治。方中炎琥宁肌注与否与效果并无二样，只是应付家长的絮叨所做的权变之计。半途再诊孩子没劲的原因有二，一是附片半夏合用镇痛作用增强之后麻醉作用也增强，镇静作用就显现出来了，二是肉桂白芍也有镇静作用，还有呕吐病后身体虚弱，所以诸因叠加，镇静作用就十分明显并且出现了嗜睡，虽然也可以叫做副作用，但镇痛的作用这时却是最好的，加上生大黄的荡涤泻下祛实作用，所以病就很快即见效向愈，这也提示我们：方有合众之妙，此合方可以催眠。发现附子粳米汤还有一个用途就是可以治疗那个寒痰扰心的焦虑病恐惧发作欲死证，这个虽然较之黄连温胆汤证少见，但却难治，如果限于传统十八反而不敢用的话，中药里就很难再找出这么个有效的方子来。
       这两个病例的家长都是我的铁粉，否则即与上级大夫一样也没有诊治的机会，更谈不上治愈，所以作为一名现代中医，如何去取得病员的信任很难，要想树立威信更不容易，尤其是我们这些基层的乡医更难，除了疗效，最重要的是要处理好医患之间的利益分配问题，这个最难！

zhang756551779

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