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医案一：M女，51岁。2021年02月14日 初诊
咽痛1天，伴发热半天。1天前因饮食不慎出现咽喉疼痛，自行服药（具体不详）治疗，症状未见明显改善。半天前出现发热，自行服用“布洛芬”，热可退。现症见：发热，38.9℃，寒战恶寒，增衣被而症状不减，全身酸痛，伴咽喉干痛，口渴欲饮水。既往“乳腺癌、哮喘”病史。辨证为外寒里热证，予大青龙汤原方2剂：麻黄12克，桂枝10克，生甘草10克，杏仁10克，生姜10克，大枣30克，生石膏30克。
02月16日，服上方两剂后，汗出热可退，已无寒战恶寒。但发热反复，最高37.9，全身乏力，伴咳嗽无痰，咳剧则欲吐，口渴不欲饮，鼻流少许黄涕，少许咽痛。考虑表邪仍未全去，辨证为外寒里热兼饮，予越婢加半夏汤加味3剂：麻黄10克，生姜10克，大枣30克，生甘草10克，半夏10克，生石膏30克，牛蒡子15克，桔梗10克。
02月19日，服上方后，仍发热不止，最高可达38.5°，咳嗽较前增剧，夜晚尤甚，偶有气喘，可咯出黄痰，鼻流黄涕，口渴不欲饮水，全身酸痛乏力，头晕，胃纳欠佳，大便偏烂。据“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”辨为麻杏石甘汤方证，予以原方加味5剂：麻黄10克，生石膏30克，全瓜蒌20克，生甘草10克，杏仁10克，生姜10克，浙贝母15克。
02月22日三诊。服上方后，患者于02月20日返院化疗，期间未见发热。然咳嗽频繁，咯黄痰，入院后西医予“肺力咳合剂、乙酰半胱氨酸颗粒、孟鲁司特片”口服对症治疗，咳嗽症状未见明显缓解。现症见：咳嗽频发，呈阵发性，时咯出黄痰，量少，口渴不欲饮，伴口苦、时自汗出，舌边尖红，苔白浊，脉弦细。胸部CT示：支气管炎伴肺炎；肺中可见小结节，不排除转移可能。白细胞总数：16.17；中性粒细胞总数：13.61；C反应蛋白：39.6。辨证为饮踞少阳，予小柴胡汤加减5剂：柴胡20克，半夏10克，黄芩15克，干姜10克，五味子10克，细辛5克，生甘草10克，大枣15克，党参10克。
02月27日，复查血常规提示白细胞、中性粒细胞均正常。家属代诉咳嗽咳痰症状较前明显好转，未见发热恶寒等明显不适。后续回访亦未见反复。
医案二：Z女，27岁。2021年02月24日，初诊。 发热1天。现测体温37.8℃，伴全身关节酸痛，头晕不适，全身疲乏无力，怕风。余未诉不适。据此症状辨证为太阳表实证，予桂枝汤加味3剂：麻黄10克，桂枝10，生甘草10克，大枣15克，白芍10克，生姜3片。
02月25日，服药2剂后，汗不出，上述症状未见好转。仍反复发热，最高体温39.8℃，恶寒甚，余症状基本同前。辨证方向不变，考虑为发汗力度不够，又思起胡希恕老先生所分享临床经验：当有用麻黄汤机会时，予以葛根汤收效更妙。遂于上方加入葛根30克。
02月26日家属告知，其妻已3日未解大便。遂嘱其下次煮药时加入生大黄5克。后续回访发热已退。未见明显不适症状。
总结： 医案一中初起为典型的大青龙汤方证，方证对应。故可一剂而寒战解。但后续仍间断发热，方亦随证而变。现在回头总结来看，在二诊处方（越婢加半夏汤加味）中，反复发热，或可视为“寒热往来”，伴口渴不欲饮水，咳嗽，鼻流黄涕，胃纳差表现。这里当有使用小柴胡汤合小陷胸汤之机。当患者返院化疗后得以面诊，便针对性问其症状表现，果然出现口苦、舌边尖红，苔白浊，脉弦细一系列少阳证表现。遂以小柴胡汤易生姜为干姜，更加细辛、五味子得以获良效。
医案二有点戏剧性。因为代述求诊，大便情况未予及时反馈。以至于一诊时，方证不对应，服药后汗不出而症不解。该例医案应为太阳阳明合病，且里热已成实。大便不通，故发其汗而汗不出。这里引出了一个疑问。《伤寒论》91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”与44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤”据此，后世一些医家总结出仲景治疗表里合病的一个原则：里虚时当先救里，后解表；里实则当可先解表，后治里。此案因未能面诊，无法摸得脉象以及腹征，当时不能断定确为里实。但从后续治疗思路以及效果的反馈来看，确实是里已成实。那么一开始予解表法却未能汗出而解，问题究竟出在哪里？是我们误读了仲景，还是其他原因所致？
在《金匮要略》的一条经文中我找到了答案，“病腹满，发热十日，脉浮而数 ，饮食如故，厚朴七物汤主之”。从该条条文我们可以读出，当表证与里实证兼见时，还有的一个治法便是表里同治，表里倶实时，可解表攻里齐用。如后世的防风通圣散即是此法。
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发表于 2021-3-14 11:39:24
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