麻黄汤佳案赏析（一）

橘龙

    麻黄汤是《伤寒》“发汗解表第一方”，历代不少医家均称其为发汗“峻剂”，加之原文所列“禁例”达9条之多，如“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”、“尺中迟”、“尺中脉微”、“身重心悸”等，均不可用，遂使后世医者畏如虎蝎，几乎弃用。

    但和其它优秀的经方一样，只要运用得当，麻黄汤也是一首不可多得的经典效方，对于伤寒之后表郁窍闭的各种病症具有卓越的疗效。

    今收录历代医家巧用麻黄汤的医案数则，并作浅析，希冀对大家有所启发。

（一）

    许叔微《普济本事方》卷第八：“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱，予曰：虽属麻黄证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。”

    按：使用麻黄汤治疗外感病需具备三个条件：①病在表（有表寒之邪）；②正气充实；②正邪相争剧烈。此三者以第②最重要，无此条件便不具备用麻黄汤的物质基础。《伤寒论》第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”第50条：“脉浮紧，法当身疼痛”，“假令尺中迟者”，不可发汗，“以营气不足，血少故尔”。如果在患者正气虚弱，即使感染寒邪表实，也不可浪用麻黄汤。此案很显然出现了这个矛盾，患者“虽属麻黄证，而尺迟弱”许叔微认为“须顾其表里虚实，待其时日”。他耐心地用了5天时间予建中汤“建中调营”，虽“其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊”，也不乱次第，直到荣血充足、“津液自和”，已充分具备了使用麻黄汤的条件之后，才投麻黄汤，一投便得汗病愈。

zhangyd

我给楼主提供篇我发表过  麻黄汤的故事……哈哈


经方麻黄汤使用恰当效如桴鼓。那么，如何驾驭好良方，免使“以其峻猛而束之高阁”——

麻黄汤临证“守方”与“活法”

□ 张英栋　山西晋中第三人民医院


　　已故著名中医学家刘渡舟曾提到：“现在还有人对我说‘你还给学生讲麻黄汤么？你用过麻黄汤吗？’其言外之意让人啼笑皆非。”此处“言外之意”，即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地，刘老也不会用过此方。如果还给学生讲，是在纸上谈兵。而刘老的“啼笑皆非”则是认为问话之人不曾“识得麻黄汤证”。

　　麻黄汤效果如何？以笔者临床体会及前贤论述，使用恰当，确可效如桴鼓。为何不能广泛使用？近代著名医家祝味菊在《伤寒质难·第十四篇》中道出了原因，“凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立见……譬如水火，水寒火热，犹药之有温凉也……水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鲜。”麻桂剂属于典型“阳药”，如果用错，会“如君子之过，路人尽知”，医者避之属于“人之常情”。但同时说明麻黄汤犹如烈马，驾驭得当才可作用非凡。如何驾驭而免使良方“以其峻猛而束之高阁”，正是本文写作的初衷。

　　创造条件也可用麻黄汤

　　麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多“不可”，后世注家多认为“不可”是使用禁忌，而祝味菊却云“夫暴性之药，配置得宜，亦可化暴为良……脉虚血少，兼滋则麻黄可发”。流传年深月久，麻黄汤禁忌越多，如“热证不能用麻黄汤”，“盛夏不得用麻黄汤”，“江南不宜用麻黄汤”，“虚人不可用麻黄汤”等。议方时设置太多障碍，难怪临证时百无一用。以下数案讲的正是麻黄汤在“禁地”如何使用。

　　《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人“坚决”使用麻黄汤的记载：“……盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不能温。口角生疮，而目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。当以天时炎暑，但予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无所出。计无所出，乃请章次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？曰：如之何？曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果热作，汗大出……”曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤，没有动静。但章次公“按脉察证”，继续处方以麻黄汤，麻桂加量，果然“不满半小时”即知。

　　有麻黄汤证，就一定要用麻黄汤方。条件成熟马上用，条件不成熟时创造条件也要用。宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案，就是创造条件，等候时机成熟再用的范例。许叔微认为“须顾其表里虚实，待其时日”。“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱……虽属麻黄证，而尺迟弱……未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣……”。最初就有“麻黄证”，但“尺迟弱”，如果马上发汗，得到的结果是“暂时得安,亏损五脏,以促寿限”。用药须识“次第”，治疗不仅要看眼下的效果，更要关注患者整体、长久的健康。作为伤寒大家，许叔微用了5天时间“建中调营”，虽“其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊”，也不乱“次第”，直到“尺部方应”，才“投麻黄汤”。

　　守方活法显奇效

　　岳美中有“治慢性病要有方有守”之论，从上述医案可以看到治急性病也须“有方有守”。只要识得“麻黄汤证”在，即使有诸多“禁忌”，也要“守方”不移，并且要敢于“加量”、“促其间”。只要识得“麻黄汤证”在，暂时不能用，可待条件成熟，一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础，这也叫“守方”不移。上面两例提到的是麻黄汤原方的使用，实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减，此为“守方”基础上的临阵“活法”，近代中医大家曹颖甫和张锡纯于此提供了诸多成功范例。

　　《经方实验录》载“予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久……察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按：每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？”加“生姜三片，红枣两枚”是曹先生的临证“活法”，与许叔微的“建中调营”有异曲同工之妙。

　　《医学衷中参西录》里为麻黄汤契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也……用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热……其寒润之性入肺中化合而为汗……”；“其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗……诊其脉六部皆无……于麻黄汤原方中加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。”；“阴分素亏，脉近六至，且甚弦细……恐不可用麻黄强发其汗……加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后，若至两点钟不出汗，宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗。后果如此服之，周身得汗而愈矣。”甚至还加用了西药。又“小便色黄……加知母八钱，滑石六钱”等，一言以蔽之，“宜因时、因地、因人细为斟酌”。

　　笔者曾学习先贤“守方”、“活法”，以麻黄汤加减成功治疗一“衄家”。患者女性，15岁，确诊再生障碍性贫血已9年，因患银屑病6月就诊，治疗3月，始终以麻黄汤法，取效甚佳。用辛温发汗法治愈银屑病的同时，“衄”不仅没有加重，症状和各项指标均较前为好，至今随访半年，情况良好。足证《伤寒论》中诸“不可”只是强调以引起重视之意，应理解为慎用、缓用、不可贸然使用、创造条件才可用，绝非禁忌。

　　综上所述，麻黄汤在当今不仅有其用武之地，通过用心体会还能发现并不难用，大可不必视“麻桂如蛇蝎终生不敢一用”。方虽“峻猛”，恰合“良医以活人”之旨。

谢兴

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。方十四。
       桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（各十八铢，炙） 大枣（四枚，擘） 生姜（一两二铢，切） 石膏（二十四铢，碎，绵裹）
无阳  不可发汗   照样用麻黄

dream305

学习学习

jtlzl18

楼主卓见!   麻黄汤确系一千古良方,  临证大有作为. 还是应遵守用方原则, 有是证用是方. 诚如楼主高见作到 "守方"和"活法", 只要有麻黄汤证,  就应创造条件使用此方,  以发挥本方的最大作用.

橘龙

谢谢张英栋医生提供的佳文！
我的故事有10则，都源于历代和现代医家已发表了的医案。我没打算在哪里发表，只是整理出来提供给《经方沙龙》的学友们分享，希望为大家的经方学习尽点微薄之力。
先说这么多吧。

嘟嘟

期待楼主贴出更多的故事！！在这样的故事中我们这些初学者才更能体会经方的含义

zhangyd

期待您的其他9则

我是个喜欢麻黄和麻黄汤的医者，它给我带来好的疗效，也带来一些教训，于是格外关注之

写文章的目的是为了  在更大的范围内  让大家关注麻黄汤   所以发表更好些吧

guandongge

期待楼主贴出更多的故事

李小荣

楼主：请继续呀~