[转载]涎唾增多，其治不在凿分属涎属唾——唾涎沫

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涎唾增多，其治不在凿分属涎属唾——唾涎沫
                                                摘自---刘方柏  重急奇顽  证治实录
一、诊断现场
    案一
    何某，女，52岁，1992年8月5日初诊。唾涎沫，舌痛2月余。
    今年5月下旬外出归来后初感口苦口腻，自认为热重，泡金银花、通大海服数日不效。此后发现唾沫增多，较稠浊，并见舌痛，口苦腻亦更见加重。于当地医院服消炎药和中药清胃散等不效，终日口中不断吐出涎唾。6月中旬专程前往某军区总医院，诊为湿热，先后使用龙胆泻肝汤、泻黄散、导赤散等均不效。后辗转于几所医院，中西医所用药物均大同小异，而毫无效果。患者忧郁而烦躁，更感终日难宁。因其女与笔者同在一个城市工作，遂将其母接来请余诊治。
    刻诊：稠浊涎唾，频频吐出，口苦、口干、舌边尖痛，偶有牙龈出血，心烦焦虑。脉缓，薄黄苔。
    案二
    王某，男，2岁，1990年7月26日初诊。淌清涎一年半。
    自半岁起口中常溢涎液，渐呈淌滴不断，无奈时只好用棉垫塞于项下，毎日置换二次。自汗，时哭闹不止，用热水帕烫敷脐腹则哭可立止。纳食吮乳均差，神情萎顿。曾延请数医，先后用六君子汤，清脾散等治疗近月不效。后一医生用益黄散合四君子汤，云10剂内必愈，而服用一月，仅精神稍好，余症同前。
    刻诊：滴淌清涎、时哭叫、自汗、纳差、神疲。
二、辨证论治
    学生甲：“唾涎沫”、“淌清涎”这是学术书面术语，我想患者来诊时的主述症状大概都是“清口水多”。而这种“多”，不仅《素问•宣明五气篇》中明确有“脾为涎”、“肾为唾”的不同，且《金匮要略》中有着更为复杂的临床证治内容，说明它绝非是一个简单的症状。那么，象这两例久治不愈的病人，该如何辨证施治呢？
    老师：欲正其本，须澄其源。
    我们还须先从提出这两个概念之经典著作中去探究。《素问•宣明五气篇》是旨在宣述和阐明人体生理病理活动及其变化规律的一篇经文。其云：“五脏化液：心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液。”其本义是口为脾窍，涎出于口，故涎为脾之液;足少阴肾经之脉循喉咙挟舌本，通舌下廉泉穴，唾出于舌下，故唾为肾之液。显然这里是讲五液各与一脏密切相关，并未提涎与唾有质地或性状之别。后世著作，包括仲景在论述时都沿用了这个含义。那么，临床当如何对其加以把握和辨析呢？我认为首应通过相关脉证，判别其为何经疾患使然。亦即涎唾不必凿分，而其清稀稠浊却是辨识病属何经，为寒为热之重要依据。
    例一诊为脾胃湿热，予甘露饮加味
    生地15g  熟地15g  茵陈20g  天冬10g黄芩10g  柴胡10g  枇杷叶12g  胆草10g麦冬12g  石斛10g  甘草10g    佩兰12g藿梗12g  枳壳10g
       水煎，日服1剂。2剂。
    1992年8月6日二诊。昨日之药，尚有一剂未及服完，患者大喜过望提前来诊。进门即连连陈述：昨日之药熬好后仅服两次即感唾涎沫大减，服完三次后今日不仅唾涎全止，口苦及舌痛亦大减，要求再取药2剂带回家服，以巩固疗效，并请求给予处方，以防日后复发时用。
    例二诊为滞頣，予吴茱萸汤合五苓散加味
    吴萸6g  党参10g  炙草6g  大枣10g生姜6g  桂枝3g   茯苓10g 泽泻10g猪苓6g  白术6g  黄芪15g  浮麦15g益智6g
       水煎，日服1剂。2剂。
    1990年7月28日二诊。上方服完后流涎大减，已可不垫棉垫，仅隔时擦拭即可，自汗亦大减。今日进食增多，精神较好。未再哭闹。续上方 2剂。
    1990年7月30日三诊。诸症消失。患儿精神活跃，自行索食。以六君子汤加山药、芡实等5剂，以作巩固。
    病名       垂涎
    主症       1、唾涎浊沫2、清涎淌滴
    辨证       1 脾胃湿热；2脾胃虚寒
    治法       1清利脾胃；2温中化气
    选方         1甘露饮；2吴茱萸汤+五苓散
三、思辨解惑
    学生甲：同为涎唾多，而两例的治疗却是寒温迥异。通过前论我们已知道涎唾虽不必凿分（文献和临床其实早已混淆或互称），然其清稀稠浊却对辨识疾病有着重要意义。此二例一属脾胃湿热，一属脾胃虚寒，因而治法不同，这能够理解。而我不甚明白的是，例一遍服祛湿热方，例二久服益黄散类，按说均辨证无误，治法正确，为何却久治不效呢？
    老师：这里涉及辨证和选方两方面的问题。例一辨为湿热，辨证不错，但何经湿热，医者未云。而我们从其选方中可以看出，用龙胆泻肝汤时必考虑为肝胆湿热;用导赤散时必考虑为心经火热;而仅一泻黄散针对脾胃，却缘著眼于脾胃伏火而仍偏离了脾胃湿热。例二从前医用方情况看，亦曾考虑脾胃虚寒，然却怱视了病机已演进。这样，例一失之于辨证最后落脚点的偏差，而例二则失之于认识的表浅。
    学生乙：请具体讲讲。
    老师：例一湿热症象明确，而为何屡治不效，估计前医一是据口苦而著眼于肝胆，二是因舌痛而归咎于心经。然未深辨口苦但无胁胀易怒，舌痛但无舌红溲赤。并忽视了涎属脾，浊为热，以及龈出血等均为脾胃之热确证等一系列重要辨证因素。因而，在误将脾胃湿热作肝胆湿热论治的同时，又将舌居口中，不仅受脾胃经湿热长期熏蒸，且因终日频频吐唾之超常活动而致之舌痛，误作心经实热诊治。忽视了湿热蕴结脾胃，持续上蒸的真正病机。例二清涎淌滴不止，哭闹腹痛，病已由脾胃虚寒发展到了脾虚不能制水，气虚不能化水之脾病及肾，气病及水阶段，此时单纯以温补脾胃治疗显然已无济于事。而遣用吴茱萸汤，不仅《伤寒论》明确其主症之一即是“干呕、吐涎沫”，而且该方以“吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散寒为臣，人参、大枣之甘缓能调和诸气者也，故用之为佐使，以安其中”（《内台方议》），因而，既对本案症状具针对性，又切合其病机。在与化气利水之五苓散合用后，共图脾肾兼治，化气行水之功。
    学生丙：我们知道，唾涎沫不是一个一般的症状，上述两例的治疗也仅言其大概。因为单《金匮要略》里即在“脏腑经络先后病”、“肺痿肺痈咳嗽上气”、“痰饮咳嗽”、“五脏风寒积聚”、“水气病”、“呕吐哕下利”、“妇人杂病”和“趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫”等8篇16个条文和4个附方中提到。足见其涉及面甚广，是多种疾病都可发生的一个症状。是这样吗？
    老师：不仅是这样，它还有一个特点，即虽在多种病证中作为一个症状存在，但很多时候，却因其使病人感到痛苦，而成为患者前来就诊的直接原因。因而，常常变成了临床诊治时的“主症”。如1998年春治一男青年。因白日工作劳累，夜间打麻将至深夜，而后再去加餐痛饮。如是数月后，日感身疲乏力，纳减脘痞，自购多酶片等内服数日不效。渐现唾液增多，方去就诊，医以保和丸加味三剂，治之不效。此时涎唾已发展成夜湿枕头，白日频咽（吐），说话时唾沫飞溅。患者系窗口服务人员，不能频吐，只得强咽，难受至极。来诊时，只求速速止摄唾涎。此证显然因于起居劳逸失度，饮食失节，而致耗伤脾气。溢流涎唾虽仅为脾虚失摄后的一个症状，而现已成“主症”。乃以六君子汤加山药30g、益智12g、芡实30g。二剂涎唾止，余症减，再服三剂，诸症得瘳。
    举这一案例仅说明多涎唾有此特点，千万别因案例平常而把它看简单了。
    我曾对《金匮要略》上述篇章唾涎沫的内容粗加分析，发现其症确甚复杂。首先，从吐涎沫的量看，有“吐涎沫”、“多涎沫”、“多唾”、“咳唾涎沫不止”之分;从涎沫的质上看，有“唾沫”、 “唾涎”、“唾稠涕”、“唾浊沫”、“浊唾涎沫”之分;从涎沫之气味看，有“浊唾腥臭”;从涎沫之伴随症看，有“咳嗽涎沫”、“呕吐涎沫”、“吐涎沫而癫眩”等之分。
    其中凡言“浊”者，多指涎唾粘稠，凡只言“吐涎沫”，未言“浊”者多指涎唾清稀。前者属热，后者属寒。而全书言“唾涎沫”者计20处，言其“浊”者仅6处，可见其证系以偏寒者为多。
    无论属寒属热，均以涎唾增多为其特征。而涎唾类水，其增多总是由于水精失布所造成，因而可与痰饮证互参。故陈修園于《医学从众录》中在辨有火之痰和无火之痰时曾提到“无火者，纯是清水，有火者，中有重浊白沫为别耳。”此确可谓识仲景精髓而复将之深入浅出之表述。
    学生丁：那它多见于哪些病证呢？
    老师：单从仲景对“吐涎沫”的条文分析，其病机即不下10种，大致可分为四类。一为肺冷津凝，包括上焦虚冷，上焦寒饮，肺中寒邪等;二为寒饮上逆，包括肝寒胃虚，中阳不足，下焦水逆;三为燥热为患，包括热壅上焦，热伤血络;四为痰浊蚘动，包括痰浊壅肺，蚘动气逆等。而其涉及到的疾病，约有肺痿、肺痈、痰饮、蚘虫、黄汗等。此外，古代医家还将涎证分为六类，即风涎、热涎、冷涎、病涎、虚涎和毒涎，均以临床具体表现而定其类属。因而涎唾增多还可见于其他众多疾病。
    可见，其治之简，在抓住清稀稠浊，而不必凿分属涎属唾;其治之繁，在病机复杂且与多种疾病相涉。

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20100715日.同学朋友潘X.其婆婆82岁.子女多操劳多,身体一直病秧秧的,其老头很强壮几年前反而突然先走人了.引起她内心一直很不平静,这几年子女都过得比较好反而剩了老人一人孤零零一人住一套房过日子.慢慢的就出现了所谓的老年痴呆症(多么令人不适的名字).由其女儿去照顾生活.经常去医院用各类贵重的药物,头痛医头脚痛医脚.大便不通番泻叶,睡眠不好安定片.躁动不按镇静剂.对症下药到是不错.到目前时人整个弓形低头走坐.体格比较大,瘦弱不堪,基本不出门见太阳(住五楼),各类阴寒补品奶类不断,谵语不休,搁1-2分钟就要吐出粘状口水.小便次数多.基本医生说是重度脑萎缩.问我是不是用中医可改善.我很有把握说.完全可以.只要用中药再加饮食起居调整.慢慢(3个月)肯定会有满意的进步.



先开出如下二方各5帖,交替服用.另外搬家到儿子家去住.每天上公园晒太阳活动.让子小孙辈多与其接触.

1.真武汤合五苓散方;

茯苓20.白术20.白芍20.制附片10.猪苓10.泽泻20.肉桂10.生姜100克.

2.理中汤合大黄附子细辛汤加麻仁方.

干姜.白术.党参.炙草.各15克.生大黄.制附片.细辛各10克.麻仁20克.

服完后再做调节.

20100720日来电话.药已经服了5帖.已经感到有很好的效果.精神好多了.腰也直了点.但已几天没有大便,问是不是要再用泻叶.我说她如果没有便意.也不肚胀难受的话就别理会.继续服药肯定会自动解决问题.不要着急.20100722日一早即来电.说老人已能顺利大便,睡眠好转.精神头脑越来越好.腰也更直了.家人都非常感激而且一再说中医非常神奇.

20110210日。聚会吃饭。谈到老人后来共服药近100天。。后来的药量改小。。。。。。现在老人眼睛有力思维敏捷。完全是个非常健康的正常人了·大家由衷感叹。

处方

学习了，我什么时候试试看。

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例一我用小柴胡汤
例二用理中汤

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