[转载]涎唾增多，其治不在凿分属涎属唾——唾涎沫

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涎唾增多，其治不在凿分属涎属唾——唾涎沫
                                                摘自---刘方柏  重急奇顽  证治实录
一、诊断现场
    案一
    何某，女，52岁，1992年8月5日初诊。唾涎沫，舌痛2月余。
    今年5月下旬外出归来后初感口苦口腻，自认为热重，泡金银花、通大海服数日不效。此后发现唾沫增多，较稠浊，并见舌痛，口苦腻亦更见加重。于当地医院服消炎药和中药清胃散等不效，终日口中不断吐出涎唾。6月中旬专程前往某军区总医院，诊为湿热，先后使用龙胆泻肝汤、泻黄散、导赤散等均不效。后辗转于几所医院，中西医所用药物均大同小异，而毫无效果。患者忧郁而烦躁，更感终日难宁。因其女与笔者同在一个城市工作，遂将其母接来请余诊治。
    刻诊：稠浊涎唾，频频吐出，口苦、口干、舌边尖痛，偶有牙龈出血，心烦焦虑。脉缓，薄黄苔。
    案二
    王某，男，2岁，1990年7月26日初诊。淌清涎一年半。
    自半岁起口中常溢涎液，渐呈淌滴不断，无奈时只好用棉垫塞于项下，毎日置换二次。自汗，时哭闹不止，用热水帕烫敷脐腹则哭可立止。纳食吮乳均差，神情萎顿。曾延请数医，先后用六君子汤，清脾散等治疗近月不效。后一医生用益黄散合四君子汤，云10剂内必愈，而服用一月，仅精神稍好，余症同前。
    刻诊：滴淌清涎、时哭叫、自汗、纳差、神疲。
二、辨证论治
    学生甲：“唾涎沫”、“淌清涎”这是学术书面术语，我想患者来诊时的主述症状大概都是“清口水多”。而这种“多”，不仅《素问•宣明五气篇》中明确有“脾为涎”、“肾为唾”的不同，且《金匮要略》中有着更为复杂的临床证治内容，说明它绝非是一个简单的症状。那么，象这两例久治不愈的病人，该如何辨证施治呢？
    老师：欲正其本，须澄其源。
    我们还须先从提出这两个概念之经典著作中去探究。《素问•宣明五气篇》是旨在宣述和阐明人体生理病理活动及其变化规律的一篇经文。其云：“五脏化液：心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液。”其本义是口为脾窍，涎出于口，故涎为脾之液;足少阴肾经之脉循喉咙挟舌本，通舌下廉泉穴，唾出于舌下，故唾为肾之液。显然这里是讲五液各与一脏密切相关，并未提涎与唾有质地或性状之别。后世著作，包括仲景在论述时都沿用了这个含义。那么，临床当如何对其加以把握和辨析呢？我认为首应通过相关脉证，判别其为何经疾患使然。亦即涎唾不必凿分，而其清稀稠浊却是辨识病属何经，为寒为热之重要依据。
    例一诊为脾胃湿热，予甘露饮加味
    生地15g  熟地15g  茵陈20g  天冬10g黄芩10g  柴胡10g  枇杷叶12g  胆草10g麦冬12g  石斛10g  甘草10g    佩兰12g藿梗12g  枳壳10g
       水煎，日服1剂。2剂。
    1992年8月6日二诊。昨日之药，尚有一剂未及服完，患者大喜过望提前来诊。进门即连连陈述：昨日之药熬好后仅服两次即感唾涎沫大减，服完三次后今日不仅唾涎全止，口苦及舌痛亦大减，要求再取药2剂带回家服，以巩固疗效，并请求给予处方，以防日后复发时用。
    例二诊为滞頣，予吴茱萸汤合五苓散加味
    吴萸6g  党参10g  炙草6g  大枣10g生姜6g  桂枝3g   茯苓10g 泽泻10g猪苓6g  白术6g  黄芪15g  浮麦15g益智6g
       水煎，日服1剂。2剂。
    1990年7月28日二诊。上方服完后流涎大减，已可不垫棉垫，仅隔时擦拭即可，自汗亦大减。今日进食增多，精神较好。未再哭闹。续上方 2剂。
    1990年7月30日三诊。诸症消失。患儿精神活跃，自行索食。以六君子汤加山药、芡实等5剂，以作巩固。
    病名       垂涎
    主症       1、唾涎浊沫2、清涎淌滴
    辨证       1 脾胃湿热；2脾胃虚寒
    治法       1清利脾胃；2温中化气
    选方         1甘露饮；2吴茱萸汤+五苓散
三、思辨解惑
    学生甲：同为涎唾多，而两例的治疗却是寒温迥异。通过前论我们已知道涎唾虽不必凿分（文献和临床其实早已混淆或互称），然其清稀稠浊却对辨识疾病有着重要意义。此二例一属脾胃湿热，一属脾胃虚寒，因而治法不同，这能够理解。而我不甚明白的是，例一遍服祛湿热方，例二久服益黄散类，按说均辨证无误，治法正确，为何却久治不效呢？
    老师：这里涉及辨证和选方两方面的问题。例一辨为湿热，辨证不错，但何经湿热，医者未云。而我们从其选方中可以看出，用龙胆泻肝汤时必考虑为肝胆湿热;用导赤散时必考虑为心经火热;而仅一泻黄散针对脾胃，却缘著眼于脾胃伏火而仍偏离了脾胃湿热。例二从前医用方情况看，亦曾考虑脾胃虚寒，然却怱视了病机已演进。这样，例一失之于辨证最后落脚点的偏差，而例二则失之于认识的表浅。
    学生乙：请具体讲讲。
    老师：例一湿热症象明确，而为何屡治不效，估计前医一是据口苦而著眼于肝胆，二是因舌痛而归咎于心经。然未深辨口苦但无胁胀易怒，舌痛但无舌红溲赤。并忽视了涎属脾，浊为热，以及龈出血等均为脾胃之热确证等一系列重要辨证因素。因而，在误将脾胃湿热作肝胆湿热论治的同时，又将舌居口中，不仅受脾胃经湿热长期熏蒸，且因终日频频吐唾之超常活动而致之舌痛，误作心经实热诊治。忽视了湿热蕴结脾胃，持续上蒸的真正病机。例二清涎淌滴不止，哭闹腹痛，病已由脾胃虚寒发展到了脾虚不能制水，气虚不能化水之脾病及肾，气病及水阶段，此时单纯以温补脾胃治疗显然已无济于事。而遣用吴茱萸汤，不仅《伤寒论》明确其主症之一即是“干呕、吐涎沫”，而且该方以“吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散寒为臣，人参、大枣之甘缓能调和诸气者也，故用之为佐使，以安其中”（《内台方议》），因而，既对本案症状具针对性，又切合其病机。在与化气利水之五苓散合用后，共图脾肾兼治，化气行水之功。
    学生丙：我们知道，唾涎沫不是一个一般的症状，上述两例的治疗也仅言其大概。因为单《金匮要略》里即在“脏腑经络先后病”、“肺痿肺痈咳嗽上气”、“痰饮咳嗽”、“五脏风寒积聚”、“水气病”、“呕吐哕下利”、“妇人杂病”和“趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫”等8篇16个条文和4个附方中提到。足见其涉及面甚广，是多种疾病都可发生的一个症状。是这样吗？
    老师：不仅是这样，它还有一个特点，即虽在多种病证中作为一个症状存在，但很多时候，却因其使病人感到痛苦，而成为患者前来就诊的直接原因。因而，常常变成了临床诊治时的“主症”。如1998年春治一男青年。因白日工作劳累，夜间打麻将至深夜，而后再去加餐痛饮。如是数月后，日感身疲乏力，纳减脘痞，自购多酶片等内服数日不效。渐现唾液增多，方去就诊，医以保和丸加味三剂，治之不效。此时涎唾已发展成夜湿枕头，白日频咽（吐），说话时唾沫飞溅。患者系窗口服务人员，不能频吐，只得强咽，难受至极。来诊时，只求速速止摄唾涎。此证显然因于起居劳逸失度，饮食失节，而致耗伤脾气。溢流涎唾虽仅为脾虚失摄后的一个症状，而现已成“主症”。乃以六君子汤加山药30g、益智12g、芡实30g。二剂涎唾止，余症减，再服三剂，诸症得瘳。
    举这一案例仅说明多涎唾有此特点，千万别因案例平常而把它看简单了。
    我曾对《金匮要略》上述篇章唾涎沫的内容粗加分析，发现其症确甚复杂。首先，从吐涎沫的量看，有“吐涎沫”、“多涎沫”、“多唾”、“咳唾涎沫不止”之分;从涎沫的质上看，有“唾沫”、 “唾涎”、“唾稠涕”、“唾浊沫”、“浊唾涎沫”之分;从涎沫之气味看，有“浊唾腥臭”;从涎沫之伴随症看，有“咳嗽涎沫”、“呕吐涎沫”、“吐涎沫而癫眩”等之分。
    其中凡言“浊”者，多指涎唾粘稠，凡只言“吐涎沫”，未言“浊”者多指涎唾清稀。前者属热，后者属寒。而全书言“唾涎沫”者计20处，言其“浊”者仅6处，可见其证系以偏寒者为多。
    无论属寒属热，均以涎唾增多为其特征。而涎唾类水，其增多总是由于水精失布所造成，因而可与痰饮证互参。故陈修園于《医学从众录》中在辨有火之痰和无火之痰时曾提到“无火者，纯是清水，有火者，中有重浊白沫为别耳。”此确可谓识仲景精髓而复将之深入浅出之表述。
    学生丁：那它多见于哪些病证呢？
    老师：单从仲景对“吐涎沫”的条文分析，其病机即不下10种，大致可分为四类。一为肺冷津凝，包括上焦虚冷，上焦寒饮，肺中寒邪等;二为寒饮上逆，包括肝寒胃虚，中阳不足，下焦水逆;三为燥热为患，包括热壅上焦，热伤血络;四为痰浊蚘动，包括痰浊壅肺，蚘动气逆等。而其涉及到的疾病，约有肺痿、肺痈、痰饮、蚘虫、黄汗等。此外，古代医家还将涎证分为六类，即风涎、热涎、冷涎、病涎、虚涎和毒涎，均以临床具体表现而定其类属。因而涎唾增多还可见于其他众多疾病。
    可见，其治之简，在抓住清稀稠浊，而不必凿分属涎属唾;其治之繁，在病机复杂且与多种疾病相涉。

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益智仁能缩尿，能止唾！

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