再发我老家一位老中医医案一则

金玻

“虚劳盗汗”阳虚证，“桂枝龙牡”值千金。
患者川籍人，男性，40岁左右，较高清瘦，系上海某建司施工管理层在职人员。因三年前外出施工于青藏高原，感受严寒，病伤寒，属太阳。当用桂枝法调和营卫，温散表邪即愈，然堪叹医反大输寒凉之液，致太阳肌表寒邪冰伏不解而寒陷脉中。积年损伤人体阳气。渐成虚劳之病。
虽展转历数年，各地寻求中医终无进展而病多反复难愈。因告假半休调治在家。住成都三环内，“四川师大南大门”侧对面：成都市静安路1号某栋楼。于2009年12月7日，应患者邀请，并派车接我出诊，住“四川师大南大门”斜对面：成都市静安路6号，雅郡电梯公寓A座，（雅郡商务酒店）。
初诊：略去席间热情款待与闲话，转至雅间饮茶，有人出入冲水，患者必欠身关门，畏惧风寒可见一般。观患者面色淡白，体肤清冷，询其背心亦感寒冷，身冷膝甚，且双下肢扎绑腿严实，腰，脐疼痛，两肋灼热，若自驾车时在转弯处会有紧张感而汗出，小便时见黄浊，夜尿频数，反复细询得知以胃脘痞胀打呃，卯时发热盗汗（数月）为主证。并兼见少寐多梦，心情不畅，望舌淡而有数条裂纹在舌上中前部位，晨起苔白厚腻，饮食后苔散，脉缓弱。
患者久病，又兼自学中医，故强调自己必有阳虚，然服温阳之品则咽痛口燥，入清凉药又苔厚便溏，随即拿出各地大医院名中医处方若干，问：何故不效？虽然不愿背后议人长短，然于学术计，只好直言。我指着几张有地黄的处方说，阴凝寒凉碍湿伤阳，滞其代谢故呈苔腻便溏，想是受舌裂症以为伤阴之误导。除另外几张驳杂而无主治方向不必论外，
唯我手中这两张最佳，这是金匮之方，叫桂枝加龙骨牡蛎汤，但一张加了苍术，又用了原方生姜，可能于虚实主次间尚欠些火候，因反助其汗。故不效，另一张又强加入壮阳补肾之品。但这是中医师的诊疗价值得不到真正体现，而被迫与高价药捆绑销售，医师难言之隐不在此论。
辨证论治：患者病初，寒邪冰伏太阳不解，伤及肌表卫阳之气未复，故惧怕风寒，继而寒陷脉中，积年入里，损其三阴阳气，故呈面色淡白，体肤清冷，背寒，身凉膝甚等一派阳虚寒甚之象。寒邪由经入络，伤害脏腑，故以胃脘痞胀打呃，卯时发热盗汗为主证而知损脾最甚，所以大便软溏，而见舌淡，脉缓弱。其“虚劳盗汗”证，正应《金匮》血痹虚劳篇第九条：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”其有与“男子平人”之平字略差者，此证更显阳虚也。此既言营卫俱不足的“虚劳盗汗”证，所以卫阳不足则不能固表气，营阴不足则不能守里而出现盗汗之义。以桂枝汤治外证能解肌去邪而止汗，治内证能补虚调阴阳，加龙牡又治失精肾虚而敛阴潜阳，正好治“虚劳盗汗”而选定为此证主方。唯宜以炮姜易生姜而最合守而不走之义，何须浮麦麻黄根凑合止汗？
卫不固则营泄为汗，伤其营阴则舌裂，和营有芍足矣，心失营之养则兼病少寐多梦，涉于肾故有腰，脐痛，肾气不化使膀胱不利则小便郁而见黄浊，用药有律而各有专能，故夜尿频数，宜用益智仁，益智能缩尿。脾虚甚，宜用术，术能健脾，术能燥湿，术且止汗。助卫，宜用芪，芪能助益卫阳之气。诸气上逆则归肝，故降胃浊，消痞胀，治打呃皆宜治肝，降肝逆宜用枳，故宜枳术丸。此证阳分受损有病，里阴则不和，阴气逆行，故出现阴寒之里急，诸如胃浊上逆打呃及脐痛等症皆是，此证又宜与金匮十四条互观：虚劳里急，诸不足，黄芪健中汤主之。健中汤既桂枝汤，倍芍加饴绝妙方、、、、、、故诊此证为“虚劳盗汗”，以“桂枝龙牡”合枳术丸等味而标本兼治，并当即掷言，首剂必效！于2009年12月8日，获酬金2400元，乘原车而归。回家即接电话，证情已获大解。
药量----凡物理之性，质轻量少则轻扬上浮，故量少走表而入上焦，质重量多则下沉入里，故量多则入中下焦。故桂用15克，入上焦益肺阳，煦肌表，和卫气，故治头痛项强而恶寒，如桂枝汤。桂用20克，意在兼入中下焦，温通脾，及心肾之阳，如苓桂术甘汤，灸甘草汤及桂枝加桂等汤。
枳壳---大者称枳壳、小者称枳实，以省外枳实为优，因其皮肉坚实粗厚好认。但近年药市，省外枳实较少。而省内川枳实皮细肉薄，易与小青皮实相混，收购者亦因难辩混收而称杂枳实，故宜用枳壳为真。
   
2009年、12月、8日、初诊原方：黄芪20、桂枝20、白芍20、大枣30、灸草15、龙牡 各20、枳壳15、白术20、茯苓15、复花15、包煎、益智仁15        与两剂。
   

前方治虚劳，补虚温阳而以健脾益肾为柱轴，兼降肝胃之逆气，已将胃胀打嗝，盗汗等主证症清除，且诸症减，患者大悦，又来电再邀，因嫌上次小车太矮，空气稀少，致人胸闷，故相约于12月18日前，由本人自找面包车去成都，因思汗愈，宜入柴舒肝，入姜温阳，及入山药补阴、、、、、、随即调整处方以备采用：

黄芪20、桂枝20、白芍30、柴胡15、炮姜10、灸草15、大枣20、

茯苓15、白术25、枳壳15、山药20、龙牡各20克。

未动身，又电话说患者去单位开会一周左右、、、、、、

居数日，打来电话说忘带处方，因另行在上海开药，服后又稍盗汗等症，问：是否病会反复？我随将预留处方与他，服一剂，又愈。算作二诊。
又居数日，上海来电话问新年好，并预约元旦再去成都，我回：有感冒不适，后于元月5日再次出诊，仍住雅郡商务酒店。三诊时：已见患者面有红润之色，且自言病去三分之一，但因燥食而致咽痛，我建议拟用二诊原方再入附片，咽痛可入射干。

2010年、元月5日，三诊全方如下：

黄芪20、桂枝20、白芍30、柴胡15、炮姜10、灸草15、大枣20、

茯苓15、白术25、枳壳15、山药20、龙牡20，附片30，射干12，

嘱其可服两剂以上。又获酬金若干，乘面包车而归。

LIUSHENGHEN

看来主人公赚钱不难，呵呵

xlj6332792

有学习之处？

chenlang

看来学经方也能赚大钱啊！

中药

妙哉吾医

金玻

中医不要把自己弄得太贱，谁说我们中医不赚钱，我们偏要赚，而且还要比西医赚的多。不过我们还是要有医德，家里困难的坚决不能收高价，一定要考虑患者的经济负担，像上面那个病号，我还感觉收少了，多收点也无所谓，哈哈······

橘龙

中医就是金饭碗！条件其实不高，精通经方、略通时方便可。学校的培养模式把大家都绕晕了，结果是很多中医生抱着金饭碗在讨饭。

中药

高啊 实在是高啊 哈哈

封狼居胥

这是金匮之方，叫桂枝加龙骨牡蛎汤，但一张加了苍术，又用了原方生姜，可能于虚实主次间尚欠些火候，因反助其汗。故不效，另一张又强加入壮阳补肾之品。
请楼主讲解下！谢谢！为什么不用苍术啊？

拈花指月

论坛真可谓人才济济啊，空气好象没那么干净了

dream305

看来是满载而归啊，呵呵

宜昌学医人

君子爱财取之有道，很好

宜昌学医人

医生的价值应该体现在诊疗上，而不是药上，可是现在都弄反了

bennyzhang

赚这点钱，费这么多的脑筋，唉！
医生的确是不值钱啊[s:183]

hsf0413

学习一下，刚入门

rst39583

医中高手