Z老太,65岁,体偏胖肤白,眼睑下有水肿。2018年11月25日初诊。
主诉:水肿半个月,伴有喘息,活动后加重。
现病史:患者半月前无明显诱因出现水肿伴有喘息,伴有心前区时有刺痛,持续约2-5分钟稍活动症状加重,喘息加重,乏力,双下肢浮肿,按之有凹陷,患者诉说腿像灌铅一样沉重,口干渴,但不想喝水,小便量较原来减少,大便偏干,2日一次。
查体:体偏胖肤白偏暗,面有水斑,双下肢有凹陷性水肿,双上肢肌肉松弛“黄芪袖”,腹壁肌肉松弛,舌质淡苔薄白,脉沉滑。
既往史:高血压、冠心病、起搏器术后7年。
拟方:防己黄芪汤加五苓散。
处方:防己10克、黄芪30克、茯苓20克、甘草10克、桂枝15克、泽泻15克、白术30克、猪苓20克。7剂水煎服。
2018年12月3日第二诊:双下肢浮肿显著减轻,按之无凹陷,腿沉也明显减轻,大便通畅,两天一次,小便量偏少。给予原方7剂,续服。
12月11日第三诊:浮肿已不明显,喘息好转90%,心绞痛未复发,大便一日一次,小便量较之前明显增多,效不更方。
防己10克、黄芪30克、茯苓20克、甘草10克、桂枝15克、泽泻15克、白术15克、猪苓20克。7剂水煎服。
按:本案患者体型偏胖,肤色偏暗,皮肤松软,黄芪袖,腹壁肌肉松软,按之如棉,考虑为黄芪体质的抓手,伴有肢体沉重,口干渴小便不利,考虑水饮内停,故以防己黄芪汤合五苓散调理。