伤寒论第29、30条对湿温治法的提示：延伸至厥阴病

c19751118

再谈完伤寒论对湿温病的治法后，史丹利联想起厥阴病，厥阴病虽然胡老说是半表半裡的阴证，可是临床上还是很难体会，特别是对柴胡桂枝乾薑汤的使用（厥阴病的代表方），很难有一个具体概念。可是在重新体会第29、30条之后，感觉变清楚了。底下我们就从湿温病延伸到厥阴病。

湿温病，简单说就是病人在湿热病的基础上，同时有着明显发烧。裡热兼湿，在伤寒论中称为「阳明病繫在太阴」，也就是裡热，同时伴有消化道功能低落（胃虚）的倾向，因为胃虚所以水分代谢失常，产生裡湿。所以阳明病繫在太阴简单说就是裡有湿热，兼有胃虚。胃虚一段时间之后，津液就会不足，而进入到裡有湿热伴有津液虚的状态，很多现代的慢性病都是呈现这种状态。

比如肝炎，病人发病之后，病程拖得很长，经过治疗，不见得有明显好转，可是人却精神体力逐渐低下，非常难缠。在学习胡老的治肝病的经验后，史丹利也逐渐掌握治肝病的方法，特别是柴胡桂枝乾薑汤的使用变得频繁，病人在精神体力恢復上的确明显改善。因此我逆推回去，既然使用柴胡桂枝乾薑汤（厥阴病的代表方）可以使病人病情改善，而病人主要问题是湿热，那不就说明厥阴病的实质就是裡湿热（这裡的「裡」是八纲二病位的裡，即除表以外之谓），所以有好一阵子我都认为厥阴病就是阳明病繫在太阴，我都简称它为阳明太阴合病。

虽然目前为止史丹利自认理解的方向大致是对的，验之临床也符合期待，可总是有点不踏实。现在配合第29、30条后，变清楚了，厥阴病不但是裡湿热证，同时有着明显的津液虚。对照147条可以看得出来。

（147）伤寒五六日，已发汗而復下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝乾薑汤主之。
柴胡半斤 黄芩三两 桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 乾薑二两 栝蒌根四两 牡蛎二两(熬)

发热恶寒五六日，经过前医先用麻黄汤发汗不癒，接着又用承气汤攻下，还是没有好。这时仲景在看到这个病人时，病人有胸胁满微结，胸胁苦满说明病位在半表半裡，微结感觉有点类似结胸（水热互结）的味道。小便不利，同时有渴，结合对五苓散的理解，是裡有湿，同时有热；不呕，说明虽经过攻下，但是消化道功能并没有损伤很严重；但头汗出，就只有头部会出汗，结合其他头汗出的条文来看，这似乎是裡有湿热的一个特殊表现，喜欢喝酒的人，体质容易偏于湿热，在吃热食的时候，也经常看到头在冒汗；往来寒热，这是半表半裡发热的特徵；心烦，说明裡有热。

全部结合起来看，可以知道，病位是在半表半裡，病情是湿热同时兼有津液虚的情况。所以选用了柴胡、黄芩、桂枝、甘草，处理往来寒热、头汗出、心烦、胸胁满；用甘草、乾薑、牡蛎、天花粉，健胃生津，解决微结、小便不利、渴的问题。

再看金匮：「柴胡桂薑汤治疟寒多，微有热；或但寒不热。服一剂如神。」查了一下资料，疟疾主要出现在热带、亚热带的地方，因为气候溼热的缘故，活在这些地方的人体质也都容易出现湿热。由此可知，患了疟疾主要的病情表现还是湿热，因此柴桂薑汤是治疗患了湿热病、同时伴有营养不良（津液虚）的人。

仲景书中用上乾薑时，多是病人津液虚，也就是有往阴证发展的趋势。而厥阴病有热是确定的，所以方剂中肯定会有清热药。因此在伤寒论裡，出现黄芩、黄连，跟乾薑并用时，可以推定是厥阴病方。这种组合除了柴桂薑汤外，还有半夏泻心汤类方、乌梅丸等，但是半夏泻心汤的病位很明显不是在半表半裡，而是裡。所以综合起来说，厥阴病的病位应该不仅仅是在半表半裡，而且包括裡，病情是湿热兼有津液虚（这也可以推出李东垣所说的阴火，其实就是厥阴病；而温病中的湿温，偏津液虚时，也是厥阴病）。

因此，比起其他五病，厥阴病真的比较複杂，也不好治。清热过度，病情就会朝向太阴病发展；利湿过度，病情会向阳明病发展，病人发热情况加重（不过这情况比较好，见前一篇的讨论）。按照胡老的见解，厥阴病只有短短有4条，不过它的症与治都散见其他篇章之中。

最后作一个总结，史丹利认为厥阴病是病位在半表半裡与裡，病情是湿热兼有很明显的津液不足的情况。这对临床有什么帮助呢？判定一个病人是不是有湿热，应该比直接判定方证，要来得容易。比如见到病人除了自述以外，还有唇红、舌红，舌苔湿腻，大便黏不易拭淨，大概可以判定有湿热情况，这时候把脉如果是偏细弱，同时精神差、易疲倦，就可以决定是厥阴病。如果病人主述以消化道症候为主，可以往半夏泻心汤类方寻找；如果是其他问题，像是肝病、免疫系统疾病，就可以考虑柴桂薑汤。这么做可以提高搜寻合适方证的速度，甚至某些时候，还会有意外的发现。

以上根据网友的意见做了修改。

罗本逊

胡老说的厥阴病是半表半里的病位，且偏寒，是与少阳对立的，所以理解起来就容易了。

qianliang780526

方向是对的。没有上来就认为厥阴是虚寒。
但是却陷入了胡老之说。
什么是里证？什么是表证？什么是半表半里证？概念上就没有厘请！
你都说了有里热，好多证都是里热证，总不会因为多个症状里面仅有一个半表半里的证，就说这个病位是半表半里吧！

你用现在人（现在人所有名家）的所谓的理论去读伤寒论，都没法见总体，都是自说自话，和仲景没有关系。胡老更是。都只能解释串起来伤寒论中很少一部分条文，自相矛盾。用他们的理论，连伤寒论的提纲条纹都解释不了，更别提其他了。
这些都是因为否定了中医传统理论，否定了中医生理学的原因。移花接木不是创新，也创不了新！

c19751118

罗本逊 发表于 2018-12-15 15:58
胡老说的厥阴病是半表半里的病位，且偏寒，是与少阳对立的，所以理解起来就容易了。
...

我想偏寒只是其中一个可能，最主要厥阴病是半表半裡的阴证，偏津液虚而出现阴证，这是与少阳病不同之处。鄙人见解，若有冒犯，尚祈海涵。

c19751118

qianliang780526 发表于 2018-12-15 18:59
方向是对的。没有上来就认为厥阴是虚寒。
但是却陷入了胡老之说。
什么是里证？什么是表证？什么是半表半里 ...

这裡裡热二字我也仔细思考过要用什麽字眼，我想说明的是八纲辨证表裡的裡，而非伤寒论三个病位的裡。胡老书中说的病位是很清楚的，若表达不佳是个人学习太差。
总之，我要说明的是除了表以外，也就是半表半裡、裡，有湿热，同时伴有津液明显缺乏(脉按之不足)的情况，应该就是厥阴病的范畴。这纯粹是我个人见解，有冒犯，还请海涵。

songtao

不对

qianliang780526

c19751118 发表于 2018-12-16 10:25
这裡裡热二字我也仔细思考过要用什麽字眼，我想说明的是八纲辨证表裡的裡，而非伤寒论三个病位的裡。胡老 ...

没有什么冒犯。就是讨论。
胡老的理论不全面，也就是不对。
你用胡老的理论，能解释伤寒论中所有的条文吗？能解释的不会超过1/3.

伤寒论和八钢的对应不是这么机械的。胡老的肯定不对。至于是什么，就需要你跳出他们的理论去思考了。
胡老的东西，方证相应的可以看看学学，但是理论就别学了，完全不对。

dianshan

就对

c19751118

qianliang780526 发表于 2018-12-16 21:02
没有什么冒犯。就是讨论。
胡老的理论不全面，也就是不对。
你用胡老的理论，能解释伤寒论中所有的条文吗 ...

可能是每个人的缘分不同吧，打从我念中医系以来，一直到毕业临床，至今约15年了，期间由成无己开始，宋、明、清，民初、至近代刘渡舟、陈瑞春…，日本古方派医家等等，我能买到的、能看到的，几乎都有不同程度的涉猎，家中跟伤寒论有关的书籍，50、60本跑不掉吧，但唯独从胡老这里学会使用伤寒论理论、用经方治病（只是看胡老的书就学会了），我再也没跟任何人学，临床上疗效也好，所以每当有人问我的老师是谁，我都说是胡希恕先生－虽然胡老逝世的时候，我才九岁，呵呵。

songtao

     

c19751118

songtao 发表于 2018-12-19 20:35
看得懂《伤寒论》，能不能看懂《金匮要略》呢，这里很多都是自认为高手，《伤寒论》或许还可以说一说，但 ...

1..SARS不难，它是三阳合病，阳明病为胜，用防风通圣散加味就可以处理了。

2.温病也不难，只要知道它是「三阳合病，阳明病为胜」就可以了。

3.厥阴病，病位的确在半表半里，它比少阳病，来的津液更虚。换句话说，它容易进入太阴病，所以治疗稍有不慎，容易死症。厥，（四逆散的厥不讨论），阴阳气不相顺接，说明末梢循环消失，末梢循环消失，说明一、血容量严重不足，二、心输出的力量变弱，所以这时用附子、干姜的时机。

4.以上供参考。

东周

多年未见之好文。我也是看了胡老书才知道怎么诊断辨证开方。看上面狂喷胡老之言论，可知同学伤寒，意见不同，可以势同水火，成见之深远甚伤寒温病之间矣。