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本帖最后由 huangxiang 于 2018-9-4 19:14 编辑
2018年9月1日，周六，朋友带她婆婆来求助，说是医院诊为肺心病。主诉：咳嗽半年，中西医治疗不效。
老人家个子不高，体态丰腴，交谈得知：动辄胸闷，胸憋闷则气喘、干咳，无痰。晚上睡觉时不能仰卧，需要调整睡姿方能睡下。呼吸时，相对而言吸气较困难。舌质淡，舌苔灰白而厚腻。不太喜欢喝水。无口苦，无咽干。无咽痒，无咽喉异物感。肩胛骨旁发胀，捶打则舒。肩颈无不适。两胁下无不适。不怕风，喜欢吹风。平时爱出汗，汗多。大便不成型。
老人家舌质淡而舌苔灰白厚腻，体态丰腴，大腹便便，且大便不成型，属痰饮体质。由于条件不便，未做腹诊。
《金匮要略》痰饮咳嗽篇说：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。处以小青龙汤合苓甘五味姜辛夏汤加厚朴、枳壳：麻黄6克，桂枝10克，白芍10克，干姜10克，细辛3克，五味子6克（捣碎），清半夏10克，甘草6克，茯苓30克，厚朴15克，枳壳15克。3剂。
当天晚上服药一次，第二天早上反馈：睡下不再那么憋闷，当晚未咳。服药两剂告知：爱喝水了，小便量也增多了。但后背还胀，活动时仍旧胸闷且咳。
嘱咐服完剩下的一剂，再处方射干麻黄汤如下：麻黄10克，射干15克，细辛3克，五味子6克（捣碎），紫菀15克，款冬花15克，法半夏10克，生姜6大片，大枣6枚（掰开，去核）。3剂。
射干麻黄汤处后，总觉得不惬意，感觉不妥：一般来说在临床中所见咳嗽患者，舌苔灰白厚腻，一般会有痰，可是这个老人家却是干咳无痰。干咳无痰患者则多口渴、咽干，但这个老人却不口渴，也不咽干。厚朴麻黄汤如何？无恶寒、头痛等表征，何用麻黄？无口渴、烦躁何用石膏？故而亦觉不妥。
再与朋友联系，问老人家是否有时候感觉一股热浪冲到脸上来？结果问了老人后回答说是的，“会突然一阵觉得头跟脸上热躁躁的”。并且说老人家是因为胸闷憋的才咳嗽。老人后背觉得胀的地方，是心脏对应的地方。
自此，终于一切了然：《金匮要略·胸痹心痛短气》中，仲景先师说的明明白白：
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”
“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”
“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”
老人家脸上忽然一阵一阵的热，正是桂枝的药证；动辄胸闷就是“心中痞气，气结在胸，胸满”；吸气困难就是“短气”；背胀就是“胸背痛”、“心痛彻背”；她的咳嗽就是因为胸痹所致的“喘息咳唾”；睡觉躺下就憋闷正是“胸痹不得卧”。仲景之书，真临床之书也！先师语言，何其具体而细腻！我之殚思竭虑，正是因为读书太少、方证不熟啊。
临床过程中，病人及其家属就是医者最好的老师！这个老人家，是典型的胸痹证，但我竟然视而不见！真的羞愧难当啊。
所幸朋友今天(2018.09.03)回家晚，没有来得及抓药，于是重新处方如下：炒枳壳15g，厚朴15g，薤白30g 桂枝6g，全瓜蒌25g。6剂。
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发表于 2018-9-3 15:52:56
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