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《伤寒论》第24条解读

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发表于 2010-12-12 16:05:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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郝万山

下面我们看第24条。"太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。"一个太阳病,它是桂枝汤的适应证,所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候,不是说一剂药,煮了三升,每次要服一升吗。第一次吃了一升,喝热粥,盖被子,保温发汗,这叫初服桂枝汤,吃了药以后没有出汗,反而出现了"反烦不解",这个"烦"当什么讲?《说文解字》说:"热头痛也"。这个"烦"字从"火",代表有热,从"页",页代表头。所以《说文解字》说:"烦,热头痛也"。你说,热性的头痛,头又热又痛,这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人,他学习也罢,工作也罢,还能那么安静、安宁吗?他就不能够,他又难免要躁动,所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时候,旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话,所以你心里就感到特别麻烦,或者你正在专心致志工作的时候,旁边的人让你去帮他干别的事,你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气,麻烦你帮我把那杯水拿来,你看又是麻烦。这一个"烦"字的引申意义,在汉代全有了,可是我们这里的"烦","反烦不解"的烦是另外一个意思,它是"烦热"。因为烦字本身是热头痛,它有热的问题,所以在这里是"烦热",或者说就是"发热"。"初服桂枝汤,反烦不解者",吃完桂枝汤,喝完热粥,盖上被子,本来应当遍身蛰蛰微似有汗,结果反而出现了烦热增加,病人来找你来了,说大夫,吃了你的药,我更难受了,发烧更厉害了,没有出汗,是不是你的药开错了?所以医生这个时候要有定见,绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢?这主要是病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这种情况也叫"激惹现象"。

实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况,你看那个肺结核的病人,在用结核药的时候,首次用药,要联合用药,加倍用,为什么?如果你用单味的一种抗结核药,用量又不够,常常能够激惹,使这个结核反而播散,所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药,用就够用足够量的,多种抗结核药联合运用,防止这种激惹现象、防止结核的播散。
还有在农村,许多小孩子肠道有寄生虫,最常见的是蛔虫,过去家长一看孩子经常肚子痛,随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药,给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了,驱蛔虫的药剂量太少,没有把蛔虫驱出去,反而激惹了蛔虫,上窜下跳,搅打成团,形成了蛔虫团性肠梗阻;上窜到胆道,就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子,就是吃了一片驱蛔药,造成了急腹证的发生,然后送到当地的医院治疗。

我大学毕业实习的时候,有几个月在河北的一个县医院,在外科实习的时候,我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻,胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术,有一次在手术台上,我们都作为旁观者看手术,打开这个小肠之后,从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫,夹出来上百条,夹到那卵圆盆里,都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候,只听到后面咣当一声,我们一个同学看到这么多蛔虫,就晕过去摔倒了,所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象?那么多蛔虫,你用上这么一片驱蛔药,那可不激惹了它,绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说,也许他身高马大,体重太多了,你吃上普通人剂量的桂枝汤,他不行,药轻病重,由于他邪气偏盛,你用上普通剂量的桂枝汤,他也不行,吃完了反而烦热不解,汗出不去,这个时候仲景采取的是什么方法呢,针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉,可以驱除邪气,可以调动正气。风府穴是督脉的穴,由于足太阳膀胱经和督脉连于风府,刺风府穴等于既能疏通督脉,也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分,风池穴是足少阳胆经的穴,它虽然不是太阳膀胱经的穴位,但是它在脖子后面,刺这个穴位,对局部来说,有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状,有利于缓解颈部的肌肉的痉挛,那么用过针刺以后,调动了一部分正气,疏通了经脉,驱除了邪气,再给他用桂枝汤,"却与桂枝汤则愈","却"就是"再"的意思。你再给他吃桂枝汤,这个时候,你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥,那是药食并用法;我们现在讲吃桂枝汤配合针刺,这是针药并用法。我们今天治疗感冒,选择刺风府的这种情况不太多了,我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位,大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人,我们用什么方法针刺呢?局部消毒以后,我们经常用三棱针放血的方式,三棱针点刺,挤出血来。如果出血还不畅快的话,再拔上一个火罐,再拔出一点血来,有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了,大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗?足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连,那么你既然和督脉连上了,你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的,我们还可以加上曲池、合谷,都有很好的退热作用。这就是第24条,讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后,没有达到汗出、症状缓解的目的,反而出现了激惹现象,出现了发热更高,这个时候医生要有定见,配合针药并用法,就可能达到很好的疗效。




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发表于 2010-12-12 16:11:03 | 显示全部楼层
表将解未解时
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发表于 2010-12-12 18:19:31 | 显示全部楼层
既然是病重药轻而出现的“激惹显现”,为什么不加大桂枝汤剂量或连续与桂枝汤,而要先用针刺呢?
阳明病潮热大便硬者,与承气汤,若病重药轻,不足以驱除邪气,会不会出现“激惹现象”呢?读209条,可知不会。“209.阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;…”。伤寒论中,因病重药轻而出现“激惹现象”的方证好像不多,出现“激惹现象”而先用针刺的也只有24条之述桂枝汤证。对比24条与38条:“24.太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”“38.太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;”可见24条之证烦热轻,轻在但烦不躁,邪未传里;38条之证烦热重,重在烦躁并见,邪以传里。
故,24条之证但烦不躁者,不可与大青龙汤,过伤其正。可是又为什么不依桂枝汤法“若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽”,而是先以针刺呢?
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发表于 2010-12-12 19:25:41 | 显示全部楼层
若以六经解伤寒比较容易理解

太阳病必先解表这个是定律,

太阳膀胱经直行主干从头顶入内络于脑(络却,玉枕,会脑户,风府)复出项部(天柱)下行分支

风寒凝滞于太阳经,针刺风府风池,通其经气也,可以使风与寒邪外泄一部分

服汤以后,风寒之邪聚于体表,药力不够,未能随汗发于外,针刺泄邪一部分,尔后再次服汤,病即随汗外出矣
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发表于 2010-12-12 21:26:12 | 显示全部楼层
患桂枝汤证者,初服桂枝汤,反而烦热不解,恐是卫阳郁滞较重,营卫不得通透,桂枝虽能通阳祛邪,然卫热郁重不能与营通透,故邪热不得外越,而反郁甚、烦热加重。此烦热,是正邪分争,邪热郁滞较重而不得出表之征,若续与桂枝,则依然不能通达营卫,只能增郁;若与麻黄汤发汗,则与法不符,恐过伤津液。故先刺风池、风府,通透卫阳之郁,使津液疏动,再服桂枝汤则药力即可发挥作用,祛邪出表而病愈。
予以为这是仲景治法之严谨、缜密过人之处。
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发表于 2010-12-14 11:13:24 | 显示全部楼层
有谁遇到过?此是最大争议。
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发表于 2010-12-15 12:51:24 | 显示全部楼层
关键还是在于针刺风池、风府的效用具体是什么。这个问题解决了,其它就不是问题了。
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发表于 2010-12-15 13:33:06 | 显示全部楼层
“先刺风池风府”是针灸家旁注,误入正文。
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 楼主| 发表于 2010-12-19 10:01:05 | 显示全部楼层
在桂枝汤的服法上反复提到,表不解,反复服药直至表解。并有57条:伤寒发热已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。所以,此处24条有些多余。
笔者以为此条是后世杂入。针灸是黄帝部落医学,经方是神农部落医学,此条的写作,也应该是黄帝部落与神农部落融合过程中才能形成。桂枝汤的服法则是一条古老的条文。
郝教授关于“激惹现象”的论述很精彩,激惹现象,并不仅见于解表,也见于下法、扶阳,和西药的应用中。
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发表于 2010-12-19 11:18:13 | 显示全部楼层
143和144条之证“刺期门”,与24条之“刺风池、风府”,虽然其证病位不同,然其疏泄邪气之理应是相同的。“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解”与“伤寒发热已解,半日许复烦”,两证的病理条件并不相同。“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解”,应是太阳病,表邪亢热时,初服桂枝汤,烦热反增;“伤寒发热已解,半日许复烦”,应是伤寒表热已解,半日许复发烦热。两证的表热亢奋程度是不同的。
“差之毫厘,谬以千里”,仲师传法,用心良苦,细微之处,体现精神。
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