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【来粤缘由】
3位专家均为应邀前来参加首届中医学术“珠江论坛”，本次论坛由科学技术部、国家中医药管理局和广东省政府联合主办，我院主导承办。本次论坛主题：中医学术流派的传承与发展。刘力红及黄煌教授均做了精彩的讲演。
【名家简介】
l 黄煌
江苏省名中医，教授、博士生导师。研究方向为经方方证、药证。所著《中医十大类方》、《张仲景50味药证》、《医案助读》、《经方100首》、《经方的魅力》、《药证与经方》等影响深远。
【查房实录】
1. 病例1
易XX，女，51岁，住院号：60XXXX4，2010年8月31日收入内五科
主诉：四肢乏力渐进性加重1年，言语不利半年余
现病史：患者长期处于极冷空调环境下工作，于2009年8月开始出现右上肢乏力，不能完成精细动作。当年11月患者右上肢乏力加重，并见右手大、小鱼际、蚓状肌萎缩，同时出现右下肢乏力，行走欠稳，至湘雅医院确诊为运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症），经治好转不显，出院后一直当地门诊治疗，予补气温中、活血补肾治疗，不效，并相继出现左上肢、左下肢乏力，渐至不能自行行走。2010年2月份开始出现言语欠清，吞咽困难，饮水呛咳，呼吸稍有气促，遂来我院专家门诊就诊，先后予补中益气，温肾补阳治疗，予补阳还五汤、附桂八味丸、小续命汤合肾四味加减等服用，并行艾灸治疗，症状缓解仍不明显。
入院症见：患者神清，精神一般，四肢拘急乏力，搀扶下可缓慢行走，双上肢肘关节以下肌肉萎缩，以大、小鱼际、蚓状肌萎缩明显，爪型手，言语不清，饮水稍有呛咳，活动后稍有气促，自觉喉中有痰，色白不易咯出，平素畏寒汗多，纳眠差，小便调，大便秘结，2-3天1行，需人工辅助排出。
既往史：1995年阑尾炎手术，1997年因子宫肌瘤行子宫全切术，自诉曾有关节疼痛，未系统诊治。
查体：构音不清，饮水稍有呛咳，悬雍垂右偏，右侧咽反射减弱，四肢肌力减退，双上肢肌肉萎缩，腱反射亢进，双侧霍夫曼征（+），双侧罗索里莫征（+）。植物神经系统异常，汗出较多，以颈背部明显，感觉系统未见异常。舌淡，舌底络脉细小见瘀，苔浊腻，双寸、尺脉弱无力，尤以迟脉甚，双关脉可及，整体脉形不足。
入院诊断：中医：1.痿证(病)（肺脾肾虚，痰浊阻肺）
西医：运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症），
治疗
1. 入院后，中医治疗以“缓则治其本”为则，以“补益脾肾，益气化痰”为法。
（1） 静滴参芪扶正针健脾益肺
（2） 针灸治疗（刺百会、天柱、双侧后溪、申脉、手三里、足三里）疏通经络，雷火灸（关元、气海、双大杼、双足三里，双肾俞）固本培元，
（3） 小续命汤加减治疗。
麻黄10g（先） 熟附子90g（先） 防风15g 防己15g 升麻15g 细辛10g
肉桂10g（焗） 川芎15g 独活30g 炙甘草45g 石膏60g（先） 菟丝子30g
北芪120g 补骨脂30g 淫羊藿30g 枸杞子30g 人参（生晒参）30g 五味子15g 生姜45g 鹿角胶30g 千斤拔30g 白芍30g 木瓜15g 狗脊30g
2. 9月2日行经络测评结果提示患者病变主要经脉在少阳、阳明、太阴、太阳、任、督、阴阳跷脉。根据经络测评之结果以阳明、少阳及奇经八脉循经取穴为主
（1）阳明、少阳经取穴：曲池、手三里、合谷、足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、悬钟；
（2）奇经八脉以八脉交会穴为主，取穴：后溪配申脉、列缺配照海、外关配足临泣，每次取6－8穴，以补法为主；配合应用温针以温通经络。
（3）腹针：中脘、下脘、气海、关元、天枢以调理五脏之气。
（4）雷火灸：长强、八髎、气海、关元以补肾强督。
（5）坎离砂通络。
（6）中药守方加减
3. 9月7日患者口干较前减轻，汗出有所减少，大便仍干结难解，双下肢膝以下部位明显觉寒，自觉发病以来头顶似裹重物、麻木感减轻（无意中发现）。行经络测评结果示三阳经分值有所改善。考虑患者仍存在阴阳二气不相协调，上下阻隔不通，阴寒内盛，方案调整如下：
（1） 针灸处方中增加八脉交会的穴内关配公孙以疏通手厥阴心包经、足太阴脾经及其联系的相关奇经之经气
（2） 加用麝香以增强通行十二经脉之力。
（3） 中药守法加减
4. 在治疗过程中根据患者气虚、阴寒盛以及阴阳二气不相协调的情况进行调整北芪、红参增强益气扶正力度，山萸肉、牛膝引药下行补益肝肾；加强雷火灸治疗，增加穴位为：双气冲、厉兑、足窍阴、至阴。
[专家分析]
黄煌教授意见：
1. 该患皮肤白，有内热，使用竹叶石膏汤合麦门冬汤，治疗大气上逆，咽喉不利，大剂量麦冬，专门治疗瘦人的，肌肉在萎缩，有形之热伤阴。大便干结，可以使用麦冬，麦冬令人肥健（长肌肉），热病拆后气阴两伤。甘草治疗肌萎缩，大量的甘草20-30治疗。瘦人以瘦为宝，处方：
麦冬60 天冬30 生甘草5 生石膏20 山药30 北沙参20 姜半夏10 红枣20
淡竹叶15
一天一剂，早晚分服。
2. 病例2 16床，肖XX,女,69岁。
主诉：反复咳嗽1月半，加重半月
入院情况：神清，精神疲倦，全身乏力，咳嗽，平卧则咳甚，咳甚时气促，少痰，稍头晕，稍有恶寒，饮水无呛咳，无发热恶寒，无口干口苦，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无头痛项强，无汗出，纳差，眠一般，小便多，大便烂。既往高血压和腔隙性脑梗塞病史。
体格检查：双肺呼吸音粗，双下肺及右上肺可闻及湿罗音。舌淡稍胖，苔白，脉滑略浮。
胸部CT提示：1.右肺中叶中央型肺癌，双肺门、纵隔、右侧锁骨上多发淋巴结转移，并右肺上叶、中叶及左肺上叶舌段、下叶前、内基底段阻塞性炎症、实变、不张；双侧胸腔积液，心包积液，考虑胸膜、心包受侵犯；2.考虑胸10、腰2椎体及左侧第4后肋骨多发骨转移并病理性骨折；3.左第10后肋骨折。
中医诊断：肺癌 阳虚水泛
西医诊断：1. 肺恶性肿瘤（右肺中央型肺癌 IV期 T4N3M1，多发骨转移）；2. 肺部感染（双下肺、右上肺）；3. 呼吸衰竭（I型）；4. 高血压病3级（很高危组）；5. 脑梗塞恢复期（右侧脑干）；6. 泌尿道感染；7. 老年性心脏瓣膜病；8. 颈椎退行性变；9. 焦虑状态
治疗以标本兼治为则，以散寒蠲饮，兼以活血为法，予丹参针针静滴以活血化瘀，平衡针胸痛、肺病、过敏穴疏通经络、疏散外邪，中药先后予小青龙汤、麻黄附子细辛汤、小柴胡汤、黄芪建中汤合肾四味、柴胡桂枝汤和五苓散、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、附子理中汤合归脾汤、破格救心汤。目前患者精神烦躁，不配合查体及治疗，不能饮食，呕吐，汗少，持续无创呼吸机辅助通气，气促仍明显，留置各管固定在位，双下肢中度水肿，尿管可引出黄色尿液，昨日解大便4次，量约450ml。舌淡，苔黄稍厚，脉沉、细数无力。昨日24小时出入量负约2100ml。查体：床边监测：HR：141次/分，SpO2：99％，R：31次/分，BP：178/79mmHg。双下肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音。辅助检查K+:2.81↓mmol/L。
待解决问题：患者在我科时一直气促不能平卧，ICU胸穿后气促仍不见好转。
【专家分析】
中药一定要在胃内吸收，过去的中医治疗都是把药物入胃的，插胃管注意不能在空肠，胃液和中药可能有没有认识到的互相作用。并且该患心下硬满，使用大柴胡汤合栀子厚朴汤，该合方对肺部感染也是很有效。
柴胡20 姜半夏15 黄芩5 枳壳30 赤白芍各15 制大黄5 桂枝10 栀子15 厚朴15 干姜15
一日一剂，水煎成200ML服，每次50ml
3. 病例 27床，韩XX,女,66岁。
主诉：“反复眩晕半月”入院。
入院时症见:神清，精神一般，对答合理，头晕，天旋地转感，肩痛、腰痛，无偏身乏力，纳差，无恶心呕吐，无口干口苦，下肢冷，四肢末端麻木感，大便调，夜尿3-5次/晚。舌淡暗，舌底脉络迂曲，脉偏弦滑。平素易紧张，本次发病有家庭矛盾及情绪波动的情况。
体格检查:神经系统未见异常。
主要辅助检查:2010年7月我院颈椎片：颈椎退变，考虑C4/5、C6/7椎间盘突出。头颅CT平扫：桥脑右侧小斑点状低密度影，考虑腔隙性脑梗塞存在。TCD：脑动脉硬化血流频谱改变。椎动脉、颈动脉彩超：左侧颈动脉内膜稍增厚；左侧椎动脉血流速度降低，血流量减少，符合椎动脉供血不足改变。
中医诊断：眩晕 络脉空虚，风邪入中
西医诊断：1. 头晕查因（椎动脉供血不足）；2. 腔隙性脑梗塞（桥脑右侧）；3. 椎动脉型颈椎病；4. 高血压病3级（很高危组）；5. 冠心病；6. 心律失常（偶发房早 偶发室早）；7. 老年性心脏瓣膜病；8. 泌尿道感染；9. 肝囊肿；10. 结膜出血（左眼）；11. 老年性白内障（双眼）；12. 黄斑变性（老年性）；13. 玻璃体混浊（双眼）
中药先后以益气活血、祛风通络，升阳益气，疏肝行气、活血化瘀为法，予小续命汤、苓桂术甘汤合补中益气汤、配合雷火灸(大椎、天柱穴)以温阳通络，通行督脉之气血。病情稍有减轻，但诸症仍在。
待解决问题：患者长期头晕反复，经活血化瘀、祛风通络、升阳益气等法治
疗不效。
【专家分析】
患者形体较壮实，面诊：脸红；腹诊：腹诊按之心下痞满，左侧胁腹抵抗感；足诊：下肢静脉显露，下肢冰冷。根据患者面诊、腹诊、足诊和患者体型、舌脉等综合判断，可判断患者为桂枝茯苓丸及大柴胡汤体质。患者形体壮实，脸红，双上肢末端麻木，肩痛、腰痛，下肢静脉显露、下肢冷，舌淡暗，舌底脉络迂曲，脉弦滑，此为桂枝茯苓丸体质的表现，可予桂枝茯苓丸活血通络，改善末梢循环，还可以用于肺纤维化；柴胡体质与半夏体质要加以区别，柴胡体质的人容易紧张，而半夏体质是容易敏感，患者承认自己平素易紧张，而本次发病前有家庭矛盾及情绪波动的情况，腹诊时，按之心下痞满，且发病之初有呕吐，此为大柴胡汤体质。考虑患者平素存在肝郁气滞，久之气滞血瘀，中焦堵塞，脉道不利，气机升降不畅，故见头晕反复的症状，处方以大柴胡汤合桂枝茯苓丸以疏肝行气，活血化瘀。具体处方如下：
柴胡15g 黄芩10g 姜半夏15g 干姜5g
枳壳20g 赤芍20g 熟大黄6g 牡丹皮15g
桂枝15g 茯苓15g 桃仁15g 红枣15g
一日一剂，水煎成200ML服.
[讨论纪要]
问：生石膏的使用有何指导?
答：生石膏的使用，你的续命汤石膏的大剂量使用很重要，中药要少而精，分大剂中剂小剂使用，利于观察。痿证多属阳明有热。胡希恕经验大剂量的石膏可以解凝结之热。患者面有汗，口舌干燥可以使用石膏，面白的人用石膏比黑粗之人有效。
问：1床病人感受寒邪，似乎在表里之间存在阻隔，所以虽然出汗，但是仍不能祛寒，这种情况下使用桂枝汤加黄芪如何。
答：黄芪要有水肿才可以用，可以减肥用。中医不能推理，一推理就错。辨证要着眼于“是什么”,而少讲些“为什么”。观《伤寒论》、《金匮要略》便可发现仲景示人方药却不言药理，出脉证而不言病理，只告诉人什么情况下用什么方。对于为什么的问题，只要治好了病，怎么解释都可以。而且就解释而言“公说公有理，婆说婆有理”。各家有各家的观点，有时还相互对立，彼此矛盾，在认识上很难达成一致。因此，不妨先将其暂时放一放，少些争论，多些实践。反对所谓的“医者，意也”。这是主观唯心主义，是玄学。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是仲景教给我们宝贵的辨证宗旨，应当牢记在心。是"观"脉证，不是“想”脉证；是“证”治之，不是随“意”治之。
问：1床看起来病人似乎是桂枝体质，可否使用炙甘草汤。
答：炙甘草汤要有贫血，适合用于战争年代，在外伤中止血补血炙甘草汤是第一位的。而痿证病人一定要加强胶原蛋白补充，要想办法胖，不可以总是换方，否则无法观察。
问：麻黄和石膏配伍的关系，有资料说麻黄超过50g无发汗作用，这个病人可否使用。
答：脑梗塞的病人用大剂量的生麻黄可以促醒，但是麻黄和石膏配伍的剂量要摸索。关于体质问题，病越重体质倾向才出来，有病才有证，有证才有体质。桂枝茯苓丸的用药都是等量的，大黄可以15-30g，人有本来体质和即时状态的区别，注意根据临床不同情况结合使用。
叮嘱患者注意吃的问题，医生要教会患者食疗，还要培养积极的生活态度。
问：病，证和体质的关系
答：证是证据，是安全、有效使用方药的证据。这个证据，由两部分构成。第一是疾病，包括现代医学诊断的疾病，也包括古代中医认识的古病名，也包括尚未认识的一些症候群与综合征，甚至是一些症状；第二是体质，包括体型体貌特征及行为心理的特征等内容。体质可以弥补辨病不足，尤其是无证可辨的病时候。中医的证也是要结合现代医学病的概念来界定，临床要抓客观指证，有是证用是药，慢性病讲体质，急性病讲证。
问：您的体质学说主要的内容是什么
答：使用药物为特征性命名方式，总共有以下几种：
“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。
“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色缺乏光泽；肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气候变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷；女性月经周期不准，经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。
“麻黄体质”：患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。
“大黄体质”：体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，但容易腹胀，或大便秘结，口唇红或暗红，舌苔多厚；皮肤易生疮痘；血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高；精神状态饱满，易烦躁，易激动。
“黄芪体质”：其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽；浮肿貌，两目无神；肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感；平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒；易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木；咽喉多不红，舌质淡胖，舌苔润。
“半夏体质”：营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大。
问：中医的学习方法？
答:学中医关键是学眼光，学思路，学方法。没有挑剔的目光，没有科学的方法，没有实事求是的态度，是学不到真正的中医的。用学文的方法，用信教的态度，用经商的手段，用理政的标准，均不能得到实实在在的能看病的中医。学好中医，选择门径是关键，而以从经方入门最容易。
【感悟】
中医经典科开科前本人有幸得以跟随黄煌老师侍诊2周，又适逢一欧洲不远千里前来的抄方团也在黄教授门诊跟诊，期间黄老师关于中医和经方的种种教导于我而言“振聋发聩”，例如：“中医不传之密就在经方”、“学中医的应该个个都能开奔驰！”“中医院校应该尽早开办经方学院”、“政府再不花大力气研究经方到时候后悔都来不及啦！”看似“惊世骇俗”的言论却饱含着黄老师热爱中医的拳拳之心及对中医目前现状的忧心忡忡。我科半年多来的临床实践也再一次应证了“经方不但是可以治好病的，而且可以治好大病”！正诚如我院王新民老师所言“吃透《内经》和《伤寒论》的几句话，这辈子你就不用愁了！”
祈愿经典魅力重新绽放，祈愿岐黄薪火能够燎原！
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窥视卡
发表于 2010-11-28 08:42:47
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发表于 2010-11-28 22:24:41
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