《金匮要略》附方探讨

仲师门下

《金匮要略》附方探讨

  周益新

《金匮要略》全名《金匮要略方论》，乃张仲景《伤寒论杂病论》内容的一部分，专门论述杂病诊治的专书。《伤寒杂病论》成书后不久，即因战乱而散失，后来，西晋王权和只搜集编写了重点论述伤寒的内容，成为《伤寒论》十卷本而流传后世。直到宋仁宗时，“翰林学士王洙在馆阁日，于蠹简中得《金匮玉函要略方》三卷，上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人，乃录而传之士流，才数家耳。尝以对方对证者，施之于人，其效若神。”（林亿等，《金匮要略方论序》）此书系《伤寒杂病论》的节略体，鉴于《伤寒论》已有比较完整的单行本行世，林亿等遂将此书上卷伤寒部分删去，只保留中、下卷论述杂病和治疗妇人病部分，并把下卷的方剂部分，分别列在各种证候之下，“又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法。”重新校定，编为上、中、下三卷，题名《金匮要略方论》。约于治平三年（1066）刊行。但历代注家对林亿等采散在诸家的附方，认为非仲景之方，虽存而未去，然未给予足够的重视，而程云来《金匮要略直解》及吴谦《医家金鉴》等书，甚至概行删去，不载附方。本文兹对所附诸家散在之方，从内容、来源、属性、价值等诸方面作一探讨。
1．附方的内容

纵观《金匮》一书，共附方28首，分别列于11个篇章之末，出自《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《古今录验》、《近效方》、《肘后方》、崔氏等书或医家手中，具体内容为：
“疟病脉证并治第四”附《外台秘要》方：牡蛎汤、柴胡去半夏加栝萎根汤、柴胡桂姜汤。
“中风历节病脉证并治第五”附方：《古今录验》续命汤、《千金》三黄汤、《近效方》术附汤、崔氏八味丸、《千金方》越婢加术汤。
“血痹虚劳病脉证并治第六”附方：《千金翼》炙甘草汤、《肘后》獭肝散。
“肺痿肺痈咳嗽上气脉证治第七”附方：《外台》炙甘草汤、《千金》甘草汤、《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、《外台》桔梗白散、《千金》苇茎汤。
“胸痹心痛短气病脉证治第九”附方：九痛丸。
“腹满寒疝宿食病脉证治第十”附方：《外台》乌头汤、《外台》柴胡桂枝汤、《外台》走马汤。
“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”附方：《外台》茯苓饮。
“水气病脉证并治第十四”附方：《外台》防己黄芪汤。
“黄疸病脉证并治第十五”附方：瓜蒂汤、《千金》麻黄醇酒汤。
“呕吐哕下利病脉证治第十七”附方：《千金翼》小承气汤、《外台》黄芩汤。
“妇人产后病脉证治第二十一”附方：《千金》三物黄芩汤、《千金》内补当归建中汤。
另据日本真柳诚等统计，附方在吴迁本见13处，源自《外台秘要》、《备急千金要方》、《千金翼方》等补遗计33方。盖吴迁本系宋代刊印的小字本，真柳诚等将邓珍本与吴迁本相比较，发现北宋政府并非单纯将大字本改为小字本再版，而是实施了第二次大规模校订，因而内容有所不同。^[1]
2[/sup]．附方的属性

《金匮要略》所附之方，虽云出自《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《古今录验》、《肘后方》等书中，但并不是这些书籍或其著家所创，其本是仲景方，而《金匮》遗佚者，林亿等予以补入。林亿等人“又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法，”并不是说林亿等择录诸家之方以充实《金匮要略》，而是将散落在其他诸家著作中的张仲景方辑录出来，按病证逐一附于各篇之后。所谓“散在诸家之方”是说张仲景之方散在诸家医书之中。否则上述各书中诸家之方治疗《金匮》篇中各病的名方尚多，何独取此28方。因为仲景《伤寒论杂病论》成书不久，即逢战乱散佚，后世医家多所辑录引用，有的文字在各种不同的书中甚至被二次或三次引用。宋代校正医书局校定《伤寒》、《金匮》时，所采用的底本，绝非完本，内容定有遗漏，这从现今不见于《伤寒》、《金匮》而见于他书中的仲景有关佚文可知。何况《金匮玉函要略方论》本是仲景著作的节略本，谅内容更多脱漏。因之林亿等人在校理医书时，广涉诸家，抉择颇精，凡有记载并认定明确为仲景方者，俱为采掇，附于篇末，以广其法。
再从所附具体方剂分析，亦可证其为仲景之方。如有些附方本见于仲景书中，象炙甘草汤、柴胡桂枝汤、黄芩汤、小承气汤俱见于《伤寒论》中，肾气丸见于《金匮》第六、十二、十三、二十二篇中，越婢加术汤见于《金匮》第十四篇，防己黄芪汤见于《金匮》第二、十四篇，术附汤即《金匮》第二篇中之白术附子汤的辨剂量而出入，柴胡桂姜汤亦即《伤寒论》中的柴胡桂枝干姜汤。八味丸的出处标为“崔氏”，并非是仲景引用了崔氏八味丸，或以为它是仲景之后的处方，事实上它是《崔氏（纂要）方》一书所收的仲景处方。宋臣以附方形式转载补遗，考《外台》卷第十八脚气不随门，载崔氏方凡五条，第四条云：“若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸。”可证。《金匮》所附《外台秘要》之方，在原书中大多可以找到出处，并言源自仲景，如牡蛎汤，载于《外台》卷第五牝疟门，引仲景《伤寒论》云：“牝疟，多寒者，名牝疟，牡蛎汤主之方”；柴胡去半夏加栝蒌根汤，《外台》引张仲景《伤寒论》：“疟发渴者，与小柴胡去半夏加栝蒌汤”；炙甘草汤，《外台》卷第十肺痿门，引仲景《伤寒论》；桔梗白散，《外台》卷第十肺痈门，引仲景《伤寒论》；黄芩汤，《外台》卷第六杂疗呕吐、哕门，引仲景《伤寒论》，云出第十六卷中；柴胡桂枝汤，《外台》卷第七寒疝腹痛门，引仲景《伤寒论》云：“疗寒疝腹中痛者”；走马汤，出《外台》卷第七卒疝门，有张仲景飞尸走马汤方，又见卷第十三飞尸门，云：“备急张仲景疗飞尸走马汤方”；茯苓饮，《外台》卷第八痰饮食不消及呕逆不下食门，云出“延年”，主治及药味均与此方同，剂量、炮制略有出入，方后细注云：“仲景《伤寒论》同”，据此，可知此系仲景方；防已黄芪汤，《外台》卷第二十风水门，引深师，名木防已汤，主治药味与《金匮》第二、十四篇相同，惟分量稍异，方后细注云：“此本仲景《伤寒论》方”。
《金匮》所附《千金方》之方，在现存《千金方》虽然找不到证据言出自张仲景，这是林亿等宋臣在校订《千金方》时采取了不同的方法，按《新校备急千金要方例》中言：“凡诸方论，今各检见所从来及所流派，比欲各加题别，窃为非医家之急，今但按文校定，其诸书之名则隐而不出，以成一家之美焉。”^[2]由于宋臣删去了原书引文出处，致使“其诸书之名则隐而不出”，不能明其方论之渊源，难辞其咎，而其当时必亲睹其原貌，知方之归属，不过从书中部分方论及第二、三手资料仍可窥其厓涘，探其端倪。如《千金》三黄汤，《千金方》第八卷偏风门，于此方后标曰：“仲景三黄汤”。《千金翼方》亦云：“此仲景方，神秘不传。”《千金》苇茎汤，考《外台》卷第十肺痈门，引《古今录验》疗肺痈苇茎汤，作剉苇一，煮服法后注云：“仲景《伤寒论》云：“苇茎切二升。《千金》、范汪同。”可见本方为仲景方亦无疑义。其它如崔氏八味丸，虽云来于崔氏《纂要方》一书，亦为收录仲景方。日本·丹波元简《金贵要略辑义》云：“案《外台》脚气不随门，载崔氏方，凡五条，第四条云：若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸。方用泽泻四两、附子二两、桂枝三两、山茱萸五两，余并同于本书。《旧唐经籍志》：崔氏纂要方十卷，崔知悌撰。（《新唐艺文志》，崔行功撰）所谓崔氏其人也，不知者或以为仲景收录崔氏之方，故详及之。”^[3]可证。《古今录验》续命汤，考《外台》卷第十四风痱门，本方煮服法后云：“范汪方，主病及用水升数，煮取多少，并同。汪云是仲景方，本欠两味。”据此，知本方是仲景方，范汪为东晋时人，距仲景未远，其言当有所据。
总之，《金匮》附方其归属仲景，毫无疑义。林亿等宋臣当时校定《金匮要略》时，广搜博采，采取审慎的态度，必持之有据，方录之以附。因之要想深入研究《金匮要略》，必当广泛涉览《千金》、《外台》等晋唐间书，方可弥仲景之残阙，辟异说之荆榛。诚如清·莫枚士《研经言》所说：“惟《千金》、《外台》两书，根柢仲景而推衍之，集九代之精华，成千秋之钜制，元关秘龠，发泄无遗。若能从此上溯，而于其参互合并、厘析移易、变通脱化之处，以意逆志，斯仲景之症类赅、方用神、药例见，久之可以窥其堂奥矣。况有逸论逸方，足补王、林（王、王洙，林、林亿，俱北宋人）之本缺；古说古义，堪砭成、赵（成，成无已，宋人。赵，赵良，元人）之传讹。学者舍是，其何以问南阳之津哉？”^[4]其说甚是。
3[/sup]．附方的价值

《金匮要略》附方，是宋臣经过谨慎的选择，补入是书中，力图恢复仲景原貌，绝非可有可无的，自有其自身的价值。
3．1 补充了阙佚的治法和方剂

《金匮》原书有的篇章中，内容缺佚，部分疾病治法方药残缺不全，如“中风历节病脉证并治篇”，详尽地论述了中风的发病原因和分类，对其治法和方剂却缺如，而附方中补充了《古今录验》续命汤、《千金》三黄汤、《近效方》术附汤三首方剂和治法，丰富和完善了其内容。又如“黄疸病脉证并治篇”附方中的瓜蒂汤、麻黄醇酒汤，分别使用吐法、汗法以治疗黄疸病，开辟了黄疸病治疗的新途径，补充完备了黄疸病治疗的汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。
3．2 扩大了原书方剂的治疗范围

有些方剂在仲景原书中已列有主治病证，但附方中又将其移治其它病证，扩大了其使用范围。如肾气丸，《金匮》原书中凡四见，分别用以治疗虚劳腰痛、短气有微饮、男子消渴、女子转胞等证，附方中又用其“治脚气上入，少腹不仁。”表达了病机相同、异病同治的机理。又如《伤寒论》炙甘草汤原治“伤寒，脉结代，心动悸”证，而附方中又以其移“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”和“肺痿涎唾多，心中温温液液者。”它如柴胡桂枝汤、柴胡桂姜汤、越婢加术汤等均扩充了新的治疗范围。
3．3 揭示了仲景用药之宗旨

岳美中先生尝言：“仲景的书，最大的优点是列条文而不谈病理，出方剂而不言药理，让人自已去体会，其精义也往往在于无字之中。”^[5]如果认真阅读其方后加减，可以从中揆探仲景用药之宗旨，惜仲景书中除小青龙汤、小柴胡汤、理中汤等个别方后有用药增减外，其他方剂甚少，故对仲景用药之旨，后世医家以其经验，各自发挥、不得要领。而附方中亦补充了这方面的内容。如“妇人产后病脉证治篇”所附《千金》内补当归建中汤方后云：“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。”揭示了仲景用地黄、阿胶之旨为止血，绝不能仅以滋阴养血视之。又如“中风历节病脉证并治篇”附方《千金》三黄汤方后云：“心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝蒌根三分，先有寒加附子一枚。”象类似内容虽少，却弥觉珍贵、可探测仲景用药规律。
3．4 [/sup]展示了不同版本方药风貌

《金匮》附方中有的方剂虽与仲景之书原方相同，但在药物组成、剂量、炮制、服法等方面，仍有细微的差别，是因治疗病种不同而异，还是由于各版本传抄不同而误，值的进一步研究。如《金匮》“小承气汤方：大黄四两，厚朴二两（炙），枳实大者三枚（炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。”而附方“《千金翼》小承气汤：治大便不通，哕数，口谵语。”而考《千金翼方》霍乱门，治大便不通，哕数，口谵语；无方名，药味与仲景小承气汤同，但分量稍有出入，用厚朴二两（炙），大黄四两，枳实五枚（炙），方后服法，无“得利则止”四字，有“当通不通，尽服之”七字。又如，附方“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，全能食。茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。”考《外台秘要》卷八痰饮食不消及呃逆不食门，载有延年茯苓饮，主治及药味均与此方同，惟人参用三两，枳实二两下有“炙”字，橘皮用一两半，切；煮服法，“六味”下有“切以”二字，“八合”下有“去滓”二字。
3．5 提供了校勘的依据

仲景之书，成书不久，即因战乱而散失，辗转传抄，讹误脱简，在所不免。今之存本，得之残编蠹简中，经宋臣林亿等校订始行于世，亦非全本。因之研究附方，从中加以探讨，可以弥补原书之不足，为勘正原书之讹误，提供了客观依据。如《伤寒论》141条“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”而《金匮玉函经》、《千金翼方》“与三物小陷胸汤，白散亦可服”句均作“与三物小白散”，无“陷胸汤”和“亦可服”六字。今以“肺痿肺痈咳嗽上气脉证治篇”附方《外台》桔梗白散与之对勘，除个别文字略有差异外，药物组成及方后服法等与《伤寒论》白散完全相同，益证《金匮玉函经》、《千金翼方》所言正确。又如《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”方后云“一名复脉汤。”“血痹虚劳病脉证并治篇”附方 “《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤）：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日。危急者十一日死。”二方组成、剂量、煎服法完全相同。又“肺痿肺痈咳嗽上气脉证治篇”附方“《外台》炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”《千金》甘草汤，原缺主疗及药量，据《千金》肺痿门，主疗与《外台》炙甘草汤同，惟“唾多”下有“出血”二字，甘草用二两。《外台》同，《千金翼》名温液汤，用三两。清·莫枚士《经方例释》中说：“成本名炙甘草汤，以甘草主方名，非全书通例。凡方药多，而专取一药名方者，皆其主药。此方甘草四两，止得地黄四分之一，不应反得主名也。或仲景另有炙甘草汤而逸，后人误以此方当之耳。《证类》引《伤寒类要》云：治伤寒脉结代者，心动悸方：甘草二两，水三升，煮取半升，服七合，日二。然则成本之误可知矣。据《类要》即用少阴篇甘草汤方也，彼所据是古本可从。且《玉函》次方，以论文先后为次，而甘草汤，即次炙甘草汤之后，疑经文本当云：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之；复脉汤亦主之，且二方互可并治。《外台·卷十》录仲景《伤寒论》云：肺萎涎唾多，心中温温液液者，炙甘草汤主之（即复脉汤）。录《千金》云：肺萎涎唾多，心中温温液液者，甘草汤主之（即甘草一味者）。以彼同病异方，与此《类要》相符，正二方通用之证。”^[6]其说甚有道理。
4[/sup]．结语

现行本存《金匮要略》为北宋林亿校改后的一种“辑佚复原本”，约刊行于治平三年（1066），其所采用的底本为仲景《金匮玉函要略方》3卷，因其本身为节略写本，多有遗珠之撼，又加之脱落、虫损，内容不完善。因之林亿等宋臣校订此书时，节略及脱落内容收集诸医书中所引用的仲景佚文补填，或将其列入“附方”中，补遗了王洙发现的《金匮玉函要略方》的脱落文字。绍圣三年（1096）国子监又刊行《金匮要略》小字本，以便民间所需。又实施了第二次大规模校订，对附方内容又有增益。总之附方系张仲景原书之内容，对其研究，可全面领会仲景诊病治疗、辨证用药的宗旨，亦可与现存仲景之书对勘，甄别讹误。因仲景之书，成书不久，即遭战乱散失，迭经后世引用、传抄、离析、分合等复杂的传承，散落的内容，恐尚不限于附方。如清·莫枚士《经方例释》中尚辑有红蓝子丸方、百劳丸方、人参半夏汤方、治客忤方、治胸痹方六首逸方，可见，欲窥仲景之书全貌，辑佚补缺，尚有进行的必要。

参 考 文 献

[1] 真柳诚，梁永宣，段逸山，等. 金匮要略的成书与现存版本问题[J]. 中华医史杂志，2009，39（6）：357—362.

[2] 孙思邈. 备急千金要方[M]. 北京：人民卫生出版社，1955：6.

[3] 丹波元简. 金匮要略辑义[M]//聿修堂医书选. 北京：人民卫生出版社，1983：68.

[4] 莫枚士. 研经言[M]. 南京：江苏科学技术出版社，1984：139—140.

[5] 中国中医研究院. 岳美中医话集[M]. 北京：中医古籍出版社，1984：10.

[6] 莫枚士. 经方例释[M]. 北京：中国中医药出版社，1996：42.