伤寒论太阴病篇

黄医生

太阴病篇
一、太阴病概说
脾与胃相为表里，胃属阳明，脾属太阴，胃阳旺盛邪从燥热而化，脾阳不足则邪从湿寒而化，故阳明属燥热伤津的里实热证，而太阴属寒湿为患的里虚寒证。正因脾胃同属中州，相为表里，所以两经见证可以相互转化，如阳明病而中气虚者，即可转为太阴；太阴病而中阳渐复者，亦可转为阳明。所谓实则阳明，虚则太阴，就是说明两者的相互关系。临床所见，凡三阳病而中气虚者，每易转为脾胃虚寒的证候，称为“传经”；如里阳素虚则始病即见虚寒证象，则称为“直中”；无论传经或直中，凡呈里虚寒现象的，就应当从太阴病论治。
二、太阴病的主要证状
太阴病主要证状，是腹满而吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛。内经谓“诸湿肿满，皆属于脾”，脾家虚寒，气机不行，则腹部满闷；寒气阻滞，则腹痛阵发；所以本证的腹满痛和阳明病腹满痛因于燥屎内结者，截然有别。燥屎内结者，其满痛必甚，而且痛必拒按；本证腹满痛为虚，所以腹满时减，而且喜温手揉按。由于中焦虚寒，故不能饮食而或吐或泻，以其邪从寒湿而化；且下焦气化未伤，津液犹能上承，所以太阴病口多不渴。但在吐利严重的情况下，亦可能有口干作渴的感觉，不过渴不喜饮，或渴喜热饮而饮亦不多。再从寒湿阻于中焦的病理来推测，本证舌苔，大多白而滑腻，脉搏多濡弱或迟缓。这些，论中虽无明文，但亦可作为诊断的参考。
三、太阴病的治疗
太阴病属里虚寒证，自当温里为主，论中指出“当温之，宜服四逆辈”，就是太阴病的治疗原则，但没有肯定方剂。我们根据“宜服四逆辈”来分析，要不外乎补脾土、温中阳的范畴，如理中、四逆等方，都可随证选用。如误认腹满时痛为阳明燥实而用攻下，必致中阳益虚，气愈不运，而满闷益甚，所谓“若下之，必胸下结鞭”正是此意。
理中汤方
人参  干姜  炙甘草  白术各三两
方组论述：太阴篇本无理中汤方，现根据霍乱病篇理中丸方补出。人参、甘草补中益气，白术健脾胜湿，干姜温中散寒，所以本方为太阴病中虚而寒温为患的主方。
四、太阴病的预后
太阴病虽属虚寒见证，但毕竟局限于肠胃方面，还没有达到全身虚寒性的程度，因此本证预后一般都甚良好；然如误治或失治，亦会造成心肾阳虚，演变为其它不良的转归。其次太阴寒湿久滞不化，可能发生阴黄见证，如小便不利，湿有去路，则不致发黄。有关阳黄、阴黄的区别，已述阳明病篇，这里不赘。如前所说，本病阳气来复，亦可转属阳明，仲景曾提出太阴寒湿为病，至七八日，大便鞭者，为阳明病也，就是太阴转属阳明的例子。大凡阴证转阳，其病易于治愈，所以太阴病脉搏微瀒而转长的，为由阴转阳的欲愈现象。又有脾阳来复，病中忽然暴烦下利的，亦为欲愈佳象；这是因脾阳振奋，正气排除外邪，肠中腐秽当去的缘故。此种下利，肠中腐秽尽则利自止，与阳虚而利无止期的情况完全不同。一般经验，阳复利止，手足必温，脉搏必柔和有神，苔腻必将退净，各方面都显现出正复邪退的现象。若阳虚液竭利止，手足必仍厥冷，脉搏必仍微细欲绝，苔腻亦必不净等寒湿不化的现象，可以作为决诊预后的依据。
五、太阴病兼变证治
由于太阴病的虚寒仅局限于肠胃，且易于治愈，所以太阴病的兼证、变证亦较少见，现根据原文精神论述于下：
（一）有下利腹胀满的太阴里虚寒证，又有身体疼痛的太阳表证在这种里虚挾表的情况下，治疗方法当先温里，待里证已愈，然后再治其表，这是一定的原则。其理由已见太阳篇中，这里不再重复。论中有“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，也是针对这种情况而言，并不是说太阴里虚寒证，而见脉浮的即可使用桂枝汤。
（二）如太阳病误下后，表犹未解，因而引起腹满时痛的，也属于太阴病篇范畴，可用桂枝加芍药汤治疗。此证腹满痛并不是太阴里虚寒本病，仅是由于误下所伤，故没有呕吐、下利等情况，因此不用理中、四逆辈温之，而以桂枝加芍药汤解表和里温之。如表证未解而挾有宿食，致里实而满痛的，须用桂枝加大黄汤治疗。两者相较，表证相同而里证各异，故解表之药相同，而治里之药则不同；前者属里虚所以用芍药和里，后者属里实所以用大黄攻下。于此可知，前者腹满痛，必喜按而满不甚；后者则必腹满较甚而而痛不欲按。实际上前证属于太阳与太阴同病，本证则属于太阳与阳明同病，仲景为了与前证作比较，故一并列述于此。
桂枝加芍药汤方
桂枝三两（去皮）  芍药六两  炙甘草二两  大枣十二枚（擘）  生姜三两（切）
桂枝加大黄汤方
桂枝三两（去皮）  大黄二两  芍药六两  生姜三两（切）  炙甘草二两  大枣十二枚（擘）
方组及服用方法的论述：桂枝加芍药汤，即桂枝汤倍加芍药，用桂枝汤以解表邪，芍药以和脾而治腹满时痛。
桂枝加大黄汤，即桂枝加芍药汤复加大黄二两。本证的大实痛，是肠中有实邪，所以更加大黄以疏通里实，此为后世温下法的濫觞。
使用上药时，如遇脉搏弱而无力，则知脾胃之气不足，大黄、芍药均能损伤胃气，对脾胃不足的患者 尤易受影响；所以凡是中气较虚的患者，就是须用大黄、芍药时，亦应适当减轻用量，免使中气受损。循理类推，一切苦寒之剂，均为脾胃虚弱的患者所忌。
太阴病篇小结
性质——里虚寒证。
主要证状——腹满而吐，食不化，自利，时腹自痛，口不渴。
治疗原则——温里为主。
预后——阴证转阳，脉微瀒而长者，为欲愈。
    ——脾阳来复，正气胜邪而暴烦下利者，利必自止。
    ——湿滞不化，可引发阴黄，若小便自利者，则不发黄。
兼变证治——里虚寒而外有表证，下利腹胀满，身体疼痛——先温其里，乃攻其表。
        ——太阳病误下邪陷，表犹未解——腹满时痛——桂枝加芍药汤。
                                    ——大实涌——桂枝加大黄汤。