重剂引火汤治疗原发性三叉神经痛的疗效思考

梁知行

作者：吴永刚


    原发性三叉神经痛是临床疑难性疾病，病因尚不明确。临床上常规的止痛剂对于缠绵难愈的顽固性三叉神经痛疗效一般，即使有效也产生依赖性，难以撤药，远期疗效不稳定。患者迫切就诊的主要症状就是难以忍受的剧烈头痛，对于患者来说，当务之急就是止痛。寻求起效快，远期疗效好的治疗方法是临床急需的。广州中医药大学深圳附属医院针灸科吴永刚

    山西临床大家李可老中医善用重剂治疗急危重症，在他的著作中多次应用引火汤加减治疗各种疾患，其中应用重剂引火汤加减治疗顽固性三叉神经痛每起沉疴，并疗效稳固。受此启迪，本文近三年应用引火汤加减并采用重剂治疗顽固性三叉神经痛积累了30例患者，进行了针对性的临床观察，结果显示其疗效卓著稳定。并就其产生临床疗效的机制进行了初步探讨。但愿对临床能有所裨益，以飧于同道。

    原发性三叉神经痛属临床疑难性的发作性疾病。尤其是顽固性三叉神经痛其病势不呈发作性的特点，呈持续性，缠绵不愈。有的患者在痛苦中要煎熬几年时间。该病病因不明确，现代医学对此病尚无特效疗法。

    中医对此病的认识当属头痛、头风、雷头风等范畴。王肯堂在《证治准绳》曾描述:“发之处则上连头，下至喉內及牙跟，皆如針刺火灼，不可手触，乃至口不得开，言语饮食並废，自觉火光如閃电，寻常涎唾，稠粘如丝不断。”这是对三叉神经痛的临床表现最贴切的描述。临床上中医治疗该病针对病证不同，遣方用药亦有独钟，临床疗效各有千秋。本文应用重剂引火汤加减，治疗肾水亏乏，虚火上扰证的三叉神经痛的患者，结果显示临床疗效卓著。该汤剂的特点：起效快，常一剂知，二、三剂缓，效如浮鼓；远期疗效稳定，本文治疗30患者中21例痊愈，半年追访未复发。与李可老中医介绍的临床疗效相当，该疗效的获得自我体会应与以下几个方面密不可分：

    辩证要准确  

    原发性三叉神经痛依据发病症状临床各家多从风、火、痰、瘀等证交杂论治，或可取效一时，但常反复发作，临床颇为棘手。寻找切合本病的精准病机实为关键。

    原发性三叉神经痛以“雷头风” 的病名来表述更为贴切。“风”者具有时发时止、发作有时的临床特点，如：鹤膝风、历节风、偏头风……。“雷”者如自然界的雷电，状如闪电，轰然而至。该发作性的头痛外邪相扰者少见，多数为内生虚火而致，依据临床发病特点当属“龙雷之火”为祸。《素问.五脏生成篇》：“头痛颠疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚者入肾。”病程愈久，病机亦凸显。肾为水火之脏，主封藏，内居命门真火，为相火、龙火。平素水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，是为健康。若水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，龙火离位上奔，而成火不归原之证。本文所选患者均为水浅不养龙，火不归原之证。另，肝肾同源，肾水亏乏，肝失滋养，肝中雷火随肾中龙火上燔而成此病。

    其核心的辩证要点：①来势暴急，顷刻突变。李可语：“来势暴急，如迅雷闪电”，符合“雷头风”的特点；②交节病作，遇阳则动。日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。反之则为肾阳虚衰。这与阳气一日二十四小时的变化规律有关。依其病势的变化，无非阴阳两端。李可老师将火不归原分为两个基本证型：水浅不养龙（阴虚）；水寒不藏龙（阳虚）。临床上往往根据这一点就可以辩阴阳，这一点尤为重要。以上两点也是该病的临床发病特点，掌握此两点，再配合其它临床要点，确可执简驽繁，辩证也不失准确。

    用药要精当  

    中医临床取效的关键在于明确的辩证和精当的用药。有时辩证虽正确，但疗效不理想，其故就在用药之当否。诚如熟读兵书，不善用兵，甚者抱薪救火，反添其乱。引火归原是治疗龙火上燔的一种治疗方法，属从治法。《内经》云“甚者从之。”本文遵从李可老师常用的傅山引火汤加减，治以大剂滋水，引火归原，倒龙归海，佐以酸甘柔肝缓急之法。

    引火汤最早见于陈士铎的《辩证奇闻》，主治咽喉肿痛属阴娥者。因陈士铎师从于傅青主，故后世称为傅山引火汤。原方熟地，麦冬、天冬，巴戟天，茯苓, 五味子，方中重用熟地大剂滋水填精为君；麦冬、天冬、五味子滋肺，金水相生，以助熟地滋水为臣；其中五味子酸敛，使即补之阴而固封；茯苓补土以制水；巴戟天水火并补，水火既济，水下趋，火不得不随，有引火归原之功，功同桂、附。共奏大剂滋水，引火归原之效。

    三叉神经痛发作时必夹肝中雷火，痛如闪电、抽掣样。在大剂滋水引火归原之中，佐以柔肝缓急之品，白芍，炙甘草大剂酸甘敛阴，柔肝缓急，以制雷火。该病多为痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔之品，全蝎，蜈蚣。脾胃虚弱，为防滑泄，加砂仁,姜炭。总观全方，配伍严谨，切中病机，所以临床取效快！

    药量要中病  

    中医临床取效的关键除了中药相互之间的配伍之外，药量的大小变化亦很关键，有中医不传之秘在于量上之说。本人早期治疗该病也曾应用滋水潜阳之品，但起效平平，病情如故。本项研究表明，此非矢不中的，乃力不及鹄。非重剂猛药不能缚住苍龙，导龙归海。所以方中选择了熟地、白芍重剂，三叉神经痛的最难以忍受的症状就是疼痛，呈闪电、抽掣样，尤其用止痛剂（卡马西平）难以控制时，一般的中药剂量难以奏效，所以必用重剂，方能中病。熟地滋水、白芍缓急，依据患者的疾病情况及体质而调整用量，一般均能取效，并效如桴鼓。同时，我们发现这一组治疗患者除个别脾胃虚弱者，很少有滑泄者，可见药中病机。由此也印证李可老师记载并非空言。

    中医的特色之一是辨证论治，是个性化治疗。就是因人因病而遣方用药。所以在论治时用药量尤为关键，药轻不中病，尤其急危重症突显药量作用。值得我们在临床上深入学习和探索。


来源：《中医急症》杂志

jtlzl18

好文,  拜读.

jtlzl18

文中强调了取效的关键在剂量,  特别是熟地和白芍.  请问楼主是用多大量/

望赐告, 谢谢 !

dayangyang

剂量没说。

ab4928

受益了

田园田

熟地、白芍重剂多少？说一下

《我是谁》

原方熟地90  白芍100  ？