伤寒论译释

黄医生

接9月25号
四、     太阳病的治疗
经证府证病位不同，经证在表，故治疗宜以解表为主。内经谓“其在皮者汗而发之”“体若燔炭，汗出而散”即是指邪在肌表的治疗法则。府证在里，蓄水宜治以化气利水，蓄血宜治以攻逐瘀血，现分别论述如下：
（一）    中风为太阳表虚证，其主要的病理机制是卫强营弱，营卫不和，治疗方法祇须调其营卫，自可汗出病解。桂枝汤具有调和营卫的作用，是治疗太阳证的主方；又凡是营卫不和自汗出的证侯，都可以治疗的，不仅限于太阳中风一证。
桂枝汤方
桂枝三两（去皮） 芍药三两  甘草二两（炙）  生姜三两（切）  大枣十二枚（擘）
1、    方组论述：村枝发散而温通卫阳，芍药和营而敛阴，这两味药相伍配合，在发表中寓有敛汗之意和营中有调卫之功，生姜佐桂枝以解表，大枣佐芍药以和营，甘草取其调和诸药，是知桂枝汤治太阳中风，并不是取其直接发汗的作用，而是在于调和营卫，营卫和则汗自出，肌腠汗后，证状已全部消除，则不必尽剂，如病犹不解，可连续服。
2、    药证相符而服汤后反烦不解，是因经热太甚，可先针刺风池、风府二穴，泻其经热，然后再服桂枝汤。
桂枝汤治禁：原则上讲，凡不是桂枝汤的适应证，都属于桂枝汤的禁例，今所提出的是指疑似之证，可与不可之间的禁例：
1、    表实无汗者禁用，因桂枝汤祇能调和营卫解肌发表而不能开表发汗，故太阳中风证投之有效。若脉浮紧，发热汗不出的太阳伤寒证，便非其所宜，如以治表虚之药而治表实之证，即犯实实之戒。
2、    凡内有湿热特别平素嗜酒的人，应该禁用或加减使用，因桂枝汤中药味辛甘为多，湿热内蕴者，服后容易引起呕吐，所谓“酒家不可与桂枝汤，得之则呕”即是此意。
3、    桂枝下咽阳盛则毙，所以里阳素盛或里已化热，即有中风见证，亦当禁用。
（二）    伤寒为太阳表实证，腠理致密而不得汗出，非开表发汗不足以祛邪 外出，麻黄汤正是具备这样的作用，所以伤寒表实证，应以麻黄汤治疗。
麻黄汤方
麻黄三两（去节）  桂枝二两（去皮）  甘草一两（炙）  杏仁七十个（去皮尖）
方组论述：麻黄开表发汗，佐桂枝温通卫阳以助麻黄发汗之功，麻黄伍杏仁，宣肺定喘，肺与皮毛相合，肺气通畅则表气亦宣，甘草调和诸药。总的讲本方是开表逐邪发汗的峻剂，欲其峻汗所以不用芍药、姜、枣以影响麻桂的发散作用。
煎药与服药后的注意点：
1、    麻黄应该先煮，去其上沫，因麻黄之沫服之令人心烦。
2、    麻黄汤本身是发汗剂，故不须吃热稀粥以助药力，只要温复周身就能出汗，若不温复，则亦汗出不峻。
3、    一般的讲，服麻黄汤后，大都从汗出而解，亦有受邪太重的病人，服药后反见心烦目瞑，这是瞑眩现象，并不是药不对证，亦非病变增剧，严重的会引起鼻衂，很多疾病在得衂之后，病亦从此而解，古人称为红汗，因为汗与血异名同源，汗出与鼻衂，均是祛邪外达之机，所以不从汗解者，很可能从鼻衂而愈，但也有得衂而病证犹在者，仍须再与麻黄解表。
麻黄汤治禁：
1、    桂枝汤不能用于表实证，因犯实实之禁，相对的，麻黄汤当然不能用于中风表虚证，以犯虚虚之戒。麻黄汤为峻汗之剂，中风证本有自汗出，如果误用了，必致汗漏不止，造成亡阳之变。                                             
2、    汗为阴液，而汗出必赖阳气蒸腾，以阴液为酿汗之资源，阳气为出汗的动力。因此凡是阴液不足或阳气虚衰的患者，虽具伤寒表实证，亦不得逕用麻黄汤开表发汗，必须先治其虚，然后再治其表，或滋阴与发汗同用，或助阳与解表同施，总之虚证不得妄用攻伐，以防虚虚之变，这是一定的规律。
阴虚阳虚的诊断，可从病吏及现在证方面去探求，如淋家、衂家、疮家、亡血家，咽喉干燥或尺中脉迟者，都属于阴虚之证；汗家或胃寒中冷者，尺中脉微者，都属于阳虚之证，凡此，都在禁汗之例，非麻黄汤所能施治。
阴虚阳虚而误用麻黄汤发汗，大致不出两种转归；阴虚误汗必更伤其阴，如疮家汗出则痙，即是因误汗而津液更伤，致筋脉失养而成痙病；阳虚误汗必更虚其阳，如汗家而重发汗而恍惚心乱，即是误汗而损及心阳的变证。但亦有阴虚误汗而更损其阳的，或阳虚误汗而更伤其阴的，如亡血家误汗后致寒凛而振，及汗家重发汗后的小便已阴疼，即是阴阳更虚的转归。能掌握了这一关键，虽误汗后变证百出，亦自可得其要领而不致迷失方向。
营卫不和而复表邪闭郁的治疗：中风表虚证，以桂枝汤主治，伤寒表实证以麻黄汤主治，这是一定的法则。但营卫不和而复为表邪闭郁的证侯，其病情介于表实与表虚之间。此时治疗如仅用桂枝汤，则碍于表郁无汗，仅用麻黄汤，则又恐出汗过多，仲景立桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，就是既能调和营卫又能开表发汗的方剂。二方的主治作用，基本上是一致的，不过桂枝麻黄各半汤的发汗作用，较强于桂枝二麻黄一汤，所以桂枝麻黄各半汤，能治表邪不解，风寒郁闭，不得外达，而致面有热色，身体发痒，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发之证，而桂枝二麻黄一汤，则治表郁之轻者，其证亦是发热恶寒热多寒少，一日再发，但没有身体发痒，面有热色，二方主治的差别仅在这点。
桂枝麻黄各半汤方
桂枝一两十六铢（去皮）  芍药  生姜（切）  甘草（炙） 麻黄各一两（去节）  大枣四枚（擘）  杏仁二十四枚（去皮尖及两仁者）
桂枝二麻黄一汤方
桂枝一两十七铢（去皮）  芍药一两六铢  麻黄十六铢（去节）  生姜一两六铢（切）  杏仁十六铢（去皮尖）  炙甘草一两二铢  大枣五枚（擘）  
方组论述：上二方药物品味相同，唯分量稍异，桂二麻一汤之桂芍用量多于桂麻各半汤，而麻黄杏仁之用量却少于桂麻各半汤，可知桂二麻一汤所治是桂麻证多于麻黄证，发汗力量当较桂麻各半汤为轻。
（三）    太阳温病亦为表证之一，故治疗亦宜解表，但由于内热津伤，故不能用桂枝汤、麻黄汤等辛温之剂治疗。仲景虽未立出方治，然从病理机制来看，温病治疗当以辛凉轻透之剂为主，辛以散邪，凉以胜热，当在温病学内详细讨论，这里不重复。如误用辛温发汗，则热益盛津益伤，而神机不利。是以发汗之后，有身灼热，脉尺寸俱浮，自汗出，身重多眠，鼻鼾，语言困难等变证。因其汗出，所以仲景称为风温，这与后世所说的风温，其意义是不同的。温病初起，虽然表里俱热，但里热而未成里实，所以不用攻下，如攻下太早，而伤及阴津，正虚邪盛，则有小便不利，直视失溲等变证。又因温病是表里俱热之证，所以尤不宜于火攻，误用火攻，必致阳热更炽，而热极生风，轻微的会热盛而身体发黄，严重的会致惊癎、瘛瘲等变证。仲景谆谆告诫谓“一逆向引日，再逆促命期”，可见温病的初起治疗，当不同于中风伤寒。
（四）    蓄水证既系膀胱气化不行而致水气停蓄，所以治疗法则应着重在恢复膀胱的气化，同时更须利其水气，使停蓄之水能有去路。五苓散具有化气利水的攻能，故为蓄水证的主方。
五苓散方
猪苓十八铢（去皮）  泽泻一两六铢  白术十八铢  茯苓十八铢  桂枝半两（去皮）
方组论述：桂枝化气行水故能解散表邪，白术助脾燥湿，猪苓、茯苓、泽泻导水下行，通利小便，故本方既能外解表邪又能通利小便，蓄水证而表证未解者服本方可使经府之邪一齐解决；但本方运用应以膀胱气化不行的小便不利为主治，表证有无，不居主要地位。
五苓散治禁：本方主要功能是化气利水，气化水行，津液上承，故小便通利而口亦不渴。如系津液耗伤的口渴或小便不利，便非本方所宜，误用之必致津液更伤而引起严重变证。大抵五苓散证的小便不利口渴，必挾少腹里急，口虽渴而舌不干燥且有薄白苔；津液耗伤的口渴，小便不利，必无少腹里急感，且舌质干燥并无薄白苔，两者区别并不困难。
（五）    蓄血证的治疗原则是攻瘀逐血，由于证状有轻重缓急的不同，故治疗方剂有桃核承气汤、抵当汤、抵当丸的分别；桃核承气汤可用于其人如狂，少腹急结是蓄血证之轻而急者，但必须表证已解，方可用之；抵当汤用于其人发狂，少腹鞭满是蓄血证之急而重者，故虽有表证未解亦可先行攻瘀逐血。若蓄血证病势深而缓，有不可不攻，但又不可峻攻者，可用抵当丸治疗。
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖）  大黄四两  桂枝三两（去皮）  炙甘草二两   芒硝二两
抵当汤方
水蛭（熬）  虻虫各三十个（去翅足，熬）  桃仁二十五个（去皮尖）  大黄三两（酒洗）
抵当丸方
水蛭二十个（熬）  虻虫二十个（去翅足，熬）  桃仁二五个（去皮尖）  大黄三两
方组论述：桃核承气汤药物品味是调胃承气汤加桂枝桃仁；桃仁活血通瘀，桂枝疏通经络，宣导瘀血邪热，同时借调胃承气汤的泻下作用，使瘀热从肠府而出。这里使用桂枝并非取其解外，因本方大黄的用量倍于桂枝，则桂枝不得不从大黄下行而削弱其辛散走表的功用。且大黄得桂枝之辛甘亦不致直泻肠胃，使能随入血脉，发挥其逐瘀攻热之力。
抵当汤证病势较重，故用水蛭虻虫，取其峻逐瘀血，并用酒洗大黄以导瘀血，使归肠府而出。
抵当丸的药品与抵当汤无异，故治疗功用亦同，不过水蛭虻虫的用量比抵当汤较少，且为丸剂服用，所以作用较缓，用于病势深而病情较缓之蓄血证最为相宜。
服用方法与药后情况：蓄血证的病位在于下焦，服药方法应于食前空腹时服，使药力直达病所。一般来讲，桃核承气汤作用较轻，服药后，仅是微利状态，不一定泻下瘀血。抵当汤、抵当丸药情较猛。服药后均能泻下瘀血，但丸的作用较慢，服药后大多相隔一昼夜左右才得泻下瘀血。无论汤剂丸剂，得瘀血一下，即行停止服用，以免攻伐太过，反致去血过多，而引起其它变证。
五、    太阳病的兼证治疗
太阳病未解又兼其它证侯，在治疗上就不能和太阳本病完全一样，它和合病并病既不相同，与变证两感证亦不一致，应很好区别。凡是一开始就见两经或三经证状同时出现的为合病，一经的证状未完全消除而又见另一经证状的为并病，经过误治之后，其证侯性质已经变换则为变证，病初起时，六经中间，相为表里的两经同时俱病的为两感证，如初病时既有太阳表证，又有少阴里虚证，既为太阳与少阴两感证。这里所论述的是专指太阳经证未解而又挾其它证侯的兼证治疗，现分如下几证讨论：
（一）    太阳中风而兼气逆作喘的用桂枝加厚朴杏子汤治疗。
前述麻黄汤证的喘逆，是因无汗而致肺气不宣，所以发其汗则肺气宣而喘逆亦平。今中风证而自汗出而有喘逆，是知并非表郁而肺气不宣，故不须再用麻黄发汗。本证的喘逆不问其由太阳中风兼其他原因所产生、或素有喘逆或患 太阳中风，祇须识得其喘由于气逆所致，而又有中风证状者，均得以桂枝加厚朴杏子汤治之。但致喘的原因很多，如其喘息并非乞逆所致，则亦非朴杏所宜，不可胶执不化。
桂枝加厚朴杏子仁汤方
桂枝三两（去皮）  甘草二两（炙）  生姜片三两  芍药三两  大枣十二枚（擘）  厚朴二两（炙，去皮）  杏仁五十枚（去皮尖）
方组论述：本方即桂枝汤内加厚朴杏仁。桂枝汤调和营卫以治太阳中风，厚朴杏仁降气逆以定喘，如肾虚不纳的气逆作喘，不得误用朴杏，恐反耗散真气。
（二）    太阳病兼项背强几几，如属表虚汗出的可用桂枝加葛根汤，表实无汗的则以葛根汤治疗。
太阳经受邪，本有头项强痛的证状，但背部并不受到牵引。今项背部拘急不舒，运动不能自如，是因项背的筋脉失却津液的濡养所致，葛根能升津液，为治项背强几几的要药，所以不问其表虚表实 均以葛根为主治。
桂枝加葛根汤方
葛根四两  芍药二两  生姜片三两  炙甘草二两  大枣十二枚（擘）  桂枝二两（去皮）
葛根汤方
葛根四两  麻黄三两（去节）  桂枝二两（去皮）  生姜片三两  炙甘草二两  芍药二两  大枣十二枚（擘）
方组论述：二方均能治太阳病兼项背强几几证，应用区别，只在有汗无汗上分，有汗表虚用桂枝加葛根汤，无汗表实用葛根汤。照理来讲，表虚有汗的项强用桂枝加葛根汤，则表实无汗的项背强应当用麻黄汤加葛根，今葛根汤的组成却是桂枝汤内加葛根麻黄，不是麻黄汤加葛根，推究其因，在于项强几几一证是筋脉失却津液的濡养所致。麻黄汤是发汗峻剂，津液外洩过甚，则筋脉更失所养，所以不取麻黄汤加葛根而用桂枝汤加葛根麻黄，这样组合的方剂既能发汗升津，又不致汗洩过甚而更伤津液。
（三）    太阳病兼热郁于内，表实无汗的用大青龙汤治疗。如表虚汗出的，可用桂枝二赿婢一汤。  
太阳病表实无汗，乃包括发热恶寒，头痛身疼，脉浮紧等证状而言，热郁于内乃指内热烦燥口渴等证而言，表实无汗的应当用麻黄汤开表发汗，但兼热郁于内者，不得单纯用之，恐其更助内热，所以用大青龙汤，外解表寒兼清内热。大青龙汤的主要适应证不汗出而烦燥的外寒内热证，若汗出烦燥，或虽不汗出但无里热烦燥者，均非其所宜。只要是外寒内热的无]汗烦燥，虽脉搏浮缓，身不疼痛，但觉重滞或有轻时的，也是本方的适应范围。
如太阳表郁不甚，或汗出不畅，致发热恶寒，热多寒少，而又兼内热口渴者，可用桂枝二越婢一汤治疗。
大青龙汤方
麻黄六两（去节）  桂枝二两（去皮）  炙甘草二两  杏仁四十枚（去皮尖）  生姜片三两  大枣十枚（擘）  石膏如鸡子大（碎）
桂枝二赿婢一汤
桂枝（去皮）  芍药  麻黄  炙甘草各十八铢  大枣四枚（擘）  生姜片一两二铢  石膏二十四铢（碎，绵裏）
方组及服用方法的论述：大青龙汤证的病侯性质，是即麻黄汤证而又兼内热烦燥，故大青龙汤的方组亦即麻黄汤加生姜大枣石膏。用麻黄汤者，所以开表发汗，生姜大枣所以资助出汗，石膏所以清洩内热，本方麻黄用量较麻黄汤增加一倍，是以本方出汗力量甚为峻猛，因此对服用方法必须持别慬慎。一服有汗者，即应停止后服，汗出多者宜用温粉扑之，因出汗过多，易致亡阳厥逆，所以仲景持别提出，“脉微弱者不可服之，服之则筋惕肉瞤，此为逆也”。可见本方使用不当所引起的后果是相当严重的。
桂枝二赿婢一汤亦具有外解表邪清洩里热的作用，但由于麻桂的用量较少，且有芍药敛阴，故解表发汗的作用远不如大青龙汤峻猛，于表郁不甚，汗出不畅而里热者，甚为恰当。
（四）    太阳病内挾水饮，如表实无汗而心下有水气，证见发热恶寒无汗喘咳干呕等证者，可治以小青龙汤。如太阳中风而水澼积胸胁，证见发热恶寒汗出头痛，心下及胁部痞鞭满痛，干呕短气的，可用十枣汤攻积逐水，但必须待表证已解，方可攻之。
表寒外束，里有水饮，是小青龙汤证的主要原因，表实无汗，喘气咳嗽，是本汤证的主要见证。一般来讲，有水气在内者，口多不渴，但水结不化而津液不能布输者，亦有引起口渴的，故小青龙汤证有或渴或不渴的情况，征之临床，不渴者居多，或渴者较少。此外，因肺气失于通调，致小便不利、少腹满，亦为小青龙汤证的或有情况。总之，水气流散无定，故有或上或下的见证，水气在上影响于肺则喘咳，水气在中影响于胃则干呕，水气在下停而不去则小便不利、少腹满。
胸胁部水气澼积，心下痞鞭满，引胁下痛，为必有的见证。如饮邪上廹于肺，气机受阻则呼吸短促，影响及胃则产生干呕，水气澼积不同于停蓄不化的证侯，不是用温化利水可去之，非攻积逐饮则不足以祛除，所以用十枣汤泻下水邪。但如外兼表证者，必须待表证已解，才可攻下，否则表热内陷与水相搏，反更孳生其它病变。在辨证方面，胸胁部水气澼积的病变或因水气攻冲的关系，每有头痛汗出，其证颇似太阳中风，其鑑别要点：太阳中风者，除头痛汗出之外，必有恶寒发热的见证，而本证却不是必有的主证，且因水气攻冲之故，其头痛汗出，必发作有时，而太阳中风则不是此种情况。
小青龙汤方
麻黄（去节）  芍药  细辛  干姜  炙甘草  桂枝（去皮）各三两  五味子半升  半夏半升（洗）
十枣汤方
芫花（熬）  甘遂  大戟各等分为末共一钱匕  大枣肥者十枚
方组论述：大小青龙汤证都是表实无汗而内有兼证，不过前者是里兼郁热，后者里兼寒饮，故解表之药相同而治里之药不同。小青龙汤取麻黄桂枝芍药甘草以解表，干姜五味细辛半夏 以温化水饮，镇咳降逆。本方麻桂的用量较大青龙汤为少，且有芍药监制，故发汗力量不如大青龙汤之猛峻，但治里之药却较大青龙汤为多。由此可知，大青龙汤是以解表为主而兼清 里热，小青龙汤是以温化寒饮为主而兼解表邪。
十枣汤内大戟芫花甘遂都是逐水猛药，尤以甘遂之力最峻，本方用之得当，固然见效甚捷，若使用不当，也最易产生流弊。且峻泻有毒之品，最易损伤脾胃，故本方用大枣为君以资培补中气，并借以解毒制水。本方的服用方法更应特别注意，体力壮实的人可以照一般剂量服 用，如身体较弱者，应减半服用。在一般情况下，服本药后，水气大多从大便泻下，如服药后泻水不多，亦不能求效过急，应待第二天再行服用。如得泻水之后，应进服糜粥滋养脾胃。
（五）    太阳病兼里虚不足，如阴阳两虚心中悸而烦者，宜治以小建中汤：如气血亏乏，心力不继，脉结代，心动悸者，应治以炙甘草汤。
太阳病不解，应发汗解表以祛邪外出，但攻邪之药必须藉正气之力才得发挥作用。今虽太阳病未解，而里气已虚，如妄用发表，非但邪气不得外解，必徒伤正气而致虚虚之禍。用小建中汤炙甘草汤先治其虚者正为发表攻邪之药打下基础；待里虚已复，而表犹未解者，然后再行攻表，这里表证兼里虚较甚，治必先里后表的一定规律。如表证里虚不甚，当然可以治里与解表同施。小建中汤证的悸而烦主要是脾胃不足，气血渐衰 ，其心力未受影响，所以脉搏并不结代，用小建中汤温养中藏，使气血渐充，则悸烦自除。炙甘草汤的心动悸，主要是心血不足，心力不继，所以脉见结代。结和代都是间歇脉，间歇后有若干搏动特别加速，不适原来至数的为结脉；如间歇后并无加速之搏动，即为代脉。前人谓“结脉动而中止，止而复来，代脉动而复止，不能自还，良久方至”即是这个意思。心动悸而脉结代者，即可用炙甘草汤，但亦有先天性或妊娠关系而脉见结代的，这是属于生理现象，不需治疗。
小建中汤方
桂枝三两（去皮）  炙甘草二两  大枣十二枚（擘）  芍药六两  生姜片三两  胶饴一升
炙甘草汤方
炙甘草四两  生姜片三两  人参二两  生地黄一斤  桂枝三两（去皮） 阿胶二两  麦门冬半升（去心）  麻仁半升  大枣三十枚（擘）
方组及煮服方法的论述：小建中汤从药物品味来看，即是桂枝汤方加胶饴，但组方意义与桂枝汤则完全不同。桂枝汤旨在解表，所以桂枝为君。本方主要在温建中藏，故以饴糖为君，芍药为臣，桂枝之用仅辅助芍药胶饴以发挥作用。胶饴甘温补中，合芍药之酸则酸甘化阴，合桂枝之辛则辛甘养阳，甘草、姜、枣均能养胃和中，故本方能温养中气而平补阴阳。同一桂枝，因用量有多少，配伍有不同而作用有如是之异，可知本方如不用胶饴则不能称为建中。本方的胶饴用量较多，故药味甚甜，凡呕多的病人是不适宜的。必要时可加重生姜以止呕逆。
炙甘草汤有生血复脉的功能，故又名复脉汤，是治疗心动悸脉结代的主方。本方以炙甘草为君，合姜枣，所以温养胃气以资营血之源，人参桂枝补气通阳，生地、阿胶、麦冬、麻仁，滋养阴血，为了很好发挥阿胶生地的作用，最好用水酒各半煎服则疗效更佳。