伤寒论译释

黄医生

该书是1959年出版的,是南京中医学院伤寒教研组编著.我读后认为该书对学习伤寒论很有帮助,特发给同道貌岸然共享.
寒绪论伤
之邪亦随之而解。
服药后的几点注意：
1、    桂枝汤本身不是发汗剂，但邪在肌表者须从汗出而解，故在药后片刻最好吃些热的稀粥以助药力，并宜温复，使易于酿汗。
2、    注意微汗而不宜汗出太多，中风证本自汗出如汗出太多，邪反不易尽去，且有亡阳之变。
伤寒是一部理法方药具备的指导临床实践的医学经典。全书共分十卷，二十四篇，三百九十七法，除去重复和缺方共计一百一十二方。
伤寒有广义与狭义之分，广义伤寒，是一切外感热病的统称。狭义伤寒，是指外受寒邪感而即发的病变，难经上说：伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿病，有热病，有温病。所谓伤寒有五，即是指广义的伤寒，五种之一的伤寒，即是指狭义而言。
伤寒论的主要内容，是六经证治。所谓六经：就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。而此六经，既作辨证纲领，又为论治准则。
六经分证的意义，是将外感热病演变过程中所表现的各种证状，并根据人体抗病力的强弱以及病势的进退缓急等各方面，进行分析综合，找出其一定的演变规律，归纳其证侯类型，而作为治疗的依据。凡是抗病力强盛，病势抗奋的，为三阳证，治疗当以祛邪为主；抗病力衰减，病势虚衰的为三阴证，治疗当以扶正为主。
六经证侯的表现：证侯的产生，既然是病理的反映，就必然和经络脏腑有着一定的联系；所以对六经分证的意义，必须从全面理解，才能有正确的认识。例如：足太阳经脉起于目内眥，上额交巅，下项循脊而行于人体背部，所以太阳病有头项强痛，腰脊疼痛等证；足阳明经络，起于鼻之交頞中，下循鼻外，其直行者从缺盆下行，经胸腹而下行至足，主要行于人体前部，所以阳明病有身热、面赤、腹胀满疼痛等证；足少阳经络起于目锐眥，上抵头角，下耳后，从缺盆下循胸脇，主要行于人体侧部，所以少阳病有耳聋、目眩胸胁苦满等证；又如太阴病的腹満时痛，少阴病的咽痛、咽干，厥阴病的气上撞心，心中痛热等证状表现，亦与三阴经络所循行的部位有关。至于与脏腑的关系，尤为密切；膀胱为太阳之府，外邪不解，内传于府，如热入膀胱气分，气化不行，则为小便不利，口渴，脉浮的蓄水证；热入膀胱血分，则为少腹鞭满，如狂发狂的蓄血证。胃为阳明之腑，热邪入胃，津液耗损，府气不利，则为大便秘结、腹痛拒按等肠胃燥实证侯；胆是少阳之府，胆热上蒸，则为口苦，胆邪犯胃，则为不欲饮食、喜呕等证。他如太阴病的腹满吐利，是因脾阳不振；少阴病的无热恶寒，脉形微细，是为心肾阳衰；厥阴病的气上撞心，是由肝气上逆，皆是脏腑的机能病变。由此可见，六经病证与经络脏腑的关系，是不可分割的。
六经病证是经络脏腑病理变化的反映，而经络脏腑更是人体不可分割的整体，故某一经的病变，很可能影响到另一经，所以六经病有相互传变的证侯。一般来讲，六经传变，阳证大多从太阳开始，然后传入少阳或阳明，如正气不足，亦可传及三阴；阴证大多从太阴开始，然后传入少阴、厥阴，但亦有邪气直中少阴的。阳证传入三阴，又有表里相传的，如太阳之传入少阴，阳明之传入太阴，少阳之传入厥阴，但也不是绝对如此。总之，病邪传变，大多自表而里，由实而虚，这是一般的规律。然在正复邪衰的情况下，亦可由里达表，由虚转实，如太阴病的转为阳明府实，少阴病的转为太阳府证，厥阴病的转出少阳等，都是属于这一传变的类型。前者是病情进展的传变，后者是病情向愈的转归，所以有这样的演变情况，是与各种客观因素的影响有密切关系的；举凡病邪的轻重，体质的强弱，和治疗的恰当与否，都是决定疾病传变的主要因素。如病人体质衰弱，或医冶不当，虽阳证亦可传入三阴，如病人护理较好，医治恰当，虽阴证亦可传出三阳。总之，疾病传变是没有固定形式，但也总不出六经病证的传变形式。
六经虽是辨证论治的总的纲领，而它的具体运用，却是惯串着“阴阳表里寒热虚实”八纲的精神在内。所以在懂得六经分证的前提下，尤必须识得八纲是辨证论治法则，两者相互结合运用，才能辨证精确，论治恰当。如太阳为表证，若不辨其表虚表实，便不可能行解肌或发汗治疗；少阴病的虚证，若不辨其虚寒或虚热，便不可能行扶阳或养阴的治疗。由此可见，六经与八纲在辨证论治的关系上，是相当密切的。其实，谈六经，亦即赅括了八纲的精神在内，如三阳病皆属阳证、热证、实证，三阴症均属阴证、虚证、寒证，三阳为表，三阴为里；所以六经与八纲，在辨证论治上讲，是一不可分割的整体。至于八纲在分析病情上的意义，大致是这样：
阴阳是相对属性的分类。凡是疾病的产生，都是由于人体阴阳偏盛偏衰所致。阳气盛 ，抵抗力强，则发为热证、实证；阴气盛，抵抗力弱，则发为虚证、寒证；论中对证侯的划分，虽有六经的区别，但本质上实不离阴阳两纲的范围。因此，在诊察疾病之际应首先分辨阴阳，才能作出进一步的诊断，如论中所说：“病有发热恶寒者，发于阴也，无热恶寒者，发于阳也”，就是从有热无热和恶寒的病情上，来辨别疾病的属阴属阳，然后再在这一基础上，分析三阴三阳中的那一类型，和其病位的深浅，正邪的盛衰，则病变的性质，自可明了无误，所以说：阴阳又为八纲中的纲领。
表里是分析病位的淺深，邪在经络肌表的为表证，邪涉脏腑的则为里症，发表攻里，就是根据病位的淺深而决定治疗的法则，所以太阳表证，宜用解表发汗；阳阴里证，宜用清洩里热，或攻下里实。但有时证状表现在表里证疑似之间或表里证同病的时侯，那么对辨别表里，尤为显得重要，如论中“伤寒不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”又如“伤寒医下之，续得利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛清便自调者，急当救表；救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”前者是根据小便的情况，来分辨头痛发热的属表属里，而决定或汗或下的治疗，后者是以大便的情况，来分辨表里的缓急而决定先表后里的治疗，如果对表里证辨证不清，或不能掌握其孰缓孰急，必致治疗失当，而造成错误。大凡表里同病的治疗，不外乎先表后里，先里后表和表里同治的三个原则，在表病里虚的患者，是以里虚为急，应先治其里，然后在治其表，如上文所述：先与四逆汤救里，后与桂枝汤救表，便是一个例子，若不先顧里虚而妄用发表，表邪未必能解，而里虚必致更甚，所以在里虚兼表的患者必须先救其里，使正气恢复之后，才能使用发汗解表。在表病里实（邪实）的患者，一般应先解表邪，然后攻里，这样，可以制止表邪传里，不致使里实益甚，若不按照这一原则而先攻其里，则里病未愈，而反使表邪内陷，更增其他病变。但在里较甚，病情较急的特殊情况下虽有表证未解，亦可先攻其里，如论中所述已见发狂现象，病情较重的蓄血证，虽挾太阳表证，亦当用抵当汤急攻其瘀，就是属于表病里实而里急于表的治疗措施。如表里同病而病情均急，即可表里同治如太阳与少阴的两感证，治以麻黄附子细辛汤，就是温经与解表兼治的方法：理解了这些规律，对表里兼病的治疗，自不致迷失方向。
寒热是指病情的表现，凡病势抗奋，阳邪炽盛的证状，多属于热；病势沉静，阴邪偏盛的证状，多属于寒。例如自利不渴者，属脏有寒，而下利欲饮水者，则为里有热，脉滑而数者属热，脉沉而迟者属寒，这些都是从病情的现象上，为诊断寒热的依据。但在寒热极盛的时侯，又会出现反常的现象，如“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤寒在骨髓也；身大寒反不欲近衣者寒在皮肤热在骨髓也。”前者是内真寒而外假热，后者是内真热而外假寒，诊察此等患者，就不能仅凭体表的寒热现象，而必须从病人的喜恶之情及其里证，以探察疾病寒热真假，才能作出正確的处理。
虚实是辨别邪正的盛衰，内经谓“邪气盛则实，精气夺则虚”，故虚是正气虚，实为邪气实。辨别虚实，是扶正与攻邪的治疗关键，如论中所属“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，寒也”。前者为汗后阳虚，故不发热而恶寒，后者为汗后邪盛内传，故不恶寒而但热；所以前者用芍药甘草附子汤以顧其虚，而后者用调胃承气汤以攻其实。
如上所述，可知六经和八纲，是外感病辨证论治的核心，在临床上必须懂得六经，才能掌握外感病的辨证要领和它的发展趋势；懂得八纲，才能分清寒热虚实，而决定治疗步骤。因此，六经辨证，离不开八纲法则，明白了这点，在临床上虽见证多端，亦可应无穷之变了。
以上所谈，是学习伤寒论前须要知道的一些情况，现在根据其总的精神，重点的加以论述。
太阳病篇
一、    太阳病概说
太阳主人体的表层，外邪侵犯人体，从表而入，首先表现出来的是太阳病，又称表证。但太阳病有经证、府证之分，太阳经证，分布在项背而统攝营卫；太阳之府就是膀胱，所以邪范体表所出现的表证，即属太阳经证。如经证不解，邪热内传膀胱，仍成太阳府证。从“太阳”二字词义上讲，“太”是开初的意思，病属初起，正气尚盛，抵抗力较强，证侯表现多属阳证，故太阳病，亦即意味外感热病的初期阶叚。综上所述，可知太阳病的含义，其原因是外邪侵袭，病程为初级阶叚，病位在一身之表（指经证而言）。
二、    太阳病的主要脉证
脉浮，头项强痛而恶寒，是太阳病的主要脉证，不问其感受的是可种病邪，其病程有多少长短，但见此脉此证，即可指为太阳病，换句话说， 凡称太阳病者，必须具备此脉此证，否则，便不能称为太阳病。现将其主要脉证讨论如下：
脉浮：脉搏轻按即得的，谓之浮脉，难经形容它：“脉在肉上行”。因外邪侵袭于肤表，正气抗邪向外，故脉亦应之而浮。
头项强痛：足太阳经脉从头走足，行于人体背部。太阳经络受邪，不能象平常一样的柔和，故头项强痛。
恶寒：亦包括恶风在内，这是外邪侵袭，卫阳被郁的缘故。
三阳均属实证热证，照理来讲，太阳病的主证除了上面所属以外，向有发热，在临床上，太阳病的恶寒与发热，总是同时并见。但在太阳伤寒初起的时侯，確有未发热的情况，而恶寒为必具的见证，所以太阳病的主要脉证，祗述脉浮、头项强痛、恶寒，而不言发热，就是这个道理。然根据卫阳被郁的情况来讲，伤寒初起虽有未发热的，但为时短暂，一定会很快发热，素问调经论：“卫气不得泄趆故发热”，根据这一机理，可知恶寒发热是太阳病的主要热型。且太阳伤寒的未发热而恶寒，与少阴病的无热恶寒，有根本上的不同，两者不容混淆。未发热，是指暂时不发热，并不是始终不发热，无热是指根本不发热，两者的区别自很容易。即以恶寒来辨，太阳病恶寒，必脉浮而有头痛，少阴病的恶寒，脉必沉微细而无头痛。
三阳证均有头痛发热，它们的主要鑑别是；太阳头痛以后枕部为甚，下连项部，强痛不舒，发热恶寒。阳明头痛以前额角为甚，只是发热而不恶寒。少阳头痛以侧额角为甚，并有往来寒热等证。从上面所述，可知太阳病的恶寒与少阴鑑别，当从有热无热上分别；三阳病的头痛，可从部位上分别；太阳病的发热，与阳明少阳的鑑别，可从有无恶寒同时并见上分别。
三、    太阳病证侯类型
太阳病可分经证和府证两大类型。经证为邪在肤表的病变，太阳表热证即是这一类型；府证是太阳经邪不解而内传于膀胱所引起的病变，现在分别讨论如下：
（一）    经证  由于病人受邪的不同，体质的差异，同是太阳表证，而其证状的表现，却并不一致，因而有中风、伤寒、温病的证侯区别。但既然属于太阳病的范围，不问其中风、伤寒、温病，都要具备太阳病的主要脉证。
1、    中风——太阳中风即外伤风邪的意思，并不是指猝然倒地之中风，它的主要证状为头痛，发热恶风，脉浮缓，自汗出，有时可有鼻呜干呕，但这不是主要的必见证状。关于这一系列证状的病理机制，总的说是由“卫强营弱”所致。卫为阳，有卫外的功能；荣为阴，有荣养的作用。内经谓：“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也。”今风邪外袭，卫受病则卫阳浮盛于外而发热，所谓“阳浮者热自发”。因卫阳浮盛所以称为卫强。卫强以受病而言，对正常的生理来讲，实际缺为卫弱。如系生理上的卫气强盛，则正气固守于外，便不致于被邪气所侵袭了。但以发热的病象而言，则以榷为卫强所致。正因为卫强而卫阳浮盛于外，所以中风证初起即有发热现象，不比伤寒初起有未发热的情况。卫既受病，失其卫外开阖的作用，因而营阴不能内守而自汗出，汗出则营弱，即所谓“阴弱者汗自出”。由于汗出肌腠疏松，营阴不足，所以脉搏虽浮而按之则比较缓和、软弱。前人说脉缓常与自汗并见，就是这个道理；因汗出肌疏，故见风而恶，当然也包括恶寒在内。鼻呜干呕，仅是风邪壅滞而影响肺胃使然。
太阳中风由于汗出肌腠疏松的关系，所以称为表虚证，这是对太阳伤寒无汗表实而言的，并非是绝对的虚证。
2、    伤寒——这里所指是狹义的太阳伤寒，不是外感病统称的广义伤寒。
证状：它的主要脉证，是或已发热或未发热，必恶寒，体痛，无汗而喘脉浮紧。
病理机制：寒邪外袭，卫阳被遏，营阴郁滞是本证病变机制。卫阳被遏，所以啬啬恶寒，与邪相争，则呈发热现象。至于伤寒初起，有未发热者，仍是寒邪初袭，卫阳被遏，未与邪争的关系，但卫阳被遏，势必与邪相争，故未发热仅是初病时期的短暂现象，不久即会见到发热。所以临床之际所看到的太阳伤寒，常是发热恶寒同时并存，而未发热的情况却比较少见。有人说中风则恶风，伤寒则恶寒，将恶风与恶寒，作为中风伤寒的区别，此论不够恰当。一般的讲，恶风是指见风始恶，如居于密屋之内，便无此种感觉；恶寒则虽不当风即是居住密室，亦觉凛然而寒。可知恶风与恶寒，在性质上实际并无区别，只是程度上有轻重而已。故恶风与恶寒是不可绝对区分的。恶寒者必兼恶风，恶风者亦多恶寒，是以中风伤寒均有恶风或恶寒的感觉。卫阳既遏，营阴亦受郁滞，筋骨失于煦濡，所以身体骨节疼痛，腠理致密则无汗出现象。正欲向外而寒邪束表，所以脉见浮紧。前人谓脉紧常与无汗并见，就是这样的缘故。肺主呼吸而外合皮毛，邪束于外，肌腠失宣，必然影响及肺，由是肺气不利，则呼吸喘促。本证由于无汗的关系，所以又称为表实证。
3、    温病——这里所说仅是温病初期属于太阳证范围之一，不包括温病的整个的演变情况。
主要证状：发热而渴不恶寒。
病理机制：津伤内热，外受温邪，是本证主要的病理机制。唯其外受温邪，所以亦从太阳病表证开始。但由于里阳素盛，故虽从太阳表证开始，而不恶寒或很少感觉恶寒。有者亦是程度轻微，时间短暂，即使不经治疗，亦能很快消失，唯其津伤内热，所以虽病属初起，就有口渴证状。这是温病的特征，与中风伤寒必待邪气入里化热伤津后才见口渴者自是不同。正因为外受温邪，内有蕴热而津液先伤，所以其脉多浮数或滑数，决不同于中风脉的浮缓，伤寒脉的浮紧，这是不难理解的。
中风伤寒温病的鑑别：太阳病中风、伤寒、温病均属于表证范疇，所以均有脉浮发热头痛的见证，其主要鑑别点：中风证是脉缓而自汗出，伤寒证是脉浮紧无汗而喘，温病则发热口渴而不恶寒，此外，亦可从舌苔方面帮助鑑别。中风伤寒并无内热伤津的情况，只是风寒外袭，所以其舌苔必是薄白而舌质没有变化，温病系外受邪气而又津伤内热，所以其舌苔虽则薄白或白而微黄，但其舌尖舌质必见红绛。
（二）    府证  太阳经邪不解而内传膀胱，即为太阳府证，由于病邪有传入气分和血分的不同，故有蓄水和蓄血的两类病变。
1、    蓄水——从词义上来讲，凡是水气停蓄的均可称为蓄水，但这里是专指邪 入太阳之府膀胱所引起的蓄水证。
主要脉证：脉浮或浮数，发热恶风，小便不利，消渴或水入则吐。
病理机制上：扼要的说是太阳经热不解而邪 气内传，所以有恶风发热脉浮等表证存在；膀胱气化不行、水气不化，所以有小便不利、消渴或水入则吐等里证，内经谓“膀胱者，州都之官，津液藏焉气化则能出矣”。邪入于里，膀胱气化失职，以致小便不利，还可能有少腹里急的感觉，津液不能上承则口中烦渴，所以消渴亦即渴饮不解的意思。此种口渴仅是津液不升而非津液不足，是以虽饮水亦不解其渴，且饮亦不多反而停滞于胃，又可出现水入即吐的水逆证或心下痞满的情况。此等证状虽是胃的见证，但其根源亦是由于膀胱气化失职，水气不能输化的结果。
2、    蓄血——这是指邪热与瘀血结于下焦少腹部位的一种病变。
主要证状：少腹急结或鞭满，如狂发狂，小便自利脉沉涩或沉结，或有身体发黄。
病理机制：是邪热入于膀胱血分，下焦瘀阻使然，即仲景所说：“太阳隨经瘀热在里故也。”实际上膀胱内并没有瘀血阻滞，乃是瘀热阻于少腹部位，故少腹急结，甚则鞭满。邪在血分膀胱气化未受影响，所以小便自利，这是与蓄水证的主要区别。心主血为神明所出，邪热入于血分，心气被扰，神明纷乱，所以见如狂发狂；热入营分血分每多神志方面的证状，这是常见的事实。由于血瘀阻滞的关系，脉道流行不畅，所以脉搏沉涩或沉结，同时因血瘀营气不能敷布，故或有身体发黄的证状出现，但这仅是或然见证，不是蓄血证的必有现象。
蓄水蓄血的鑑别：在病理方面：蓄水是邪入膀胱气分，蓄血是邪入膀胱血分。证状方面的主要区别：蓄水证是小便不利而无神志证状，蓄血证则小便自利而有神志证状。