江西名老中医集萃三十八：善用仲景法治疗肝病的林鹤和

黎小裕

     林鹤和(1925•ll～)男，汉族，主任医师，全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。工作单位：萍乡市中医院，撰写中医论文100余篇，80％以上的论文被评为优秀论文。研制的“鸭脚通冲剂”治疗尿石病，1987年通过鉴定，达到国内先进水平，获萍乡市科技进步一等奖。著有《内科袖珍手册》（主编），《常见病中医治疗手册》（主编）、《鹤圃医论选》等书。
      林老出生于1925年，江西萍乡人，毕业于江西中医学院函授大学。现任萍乡市中医院名誉院长。江西省中西医结合研究会理事。兼任萍乡市中医学会理事长，萍乡科协常委、萍乡市政协委员、长沙马王堆医书研究会顾问、萍乡市区人大代表。从事中医临床、教学、科研工作50余年，林老出身于中医世家，尤崇仲景之学，熟读经典，灵活应用经方，对肝炎、肝硬化、肾炎、尿毒症、肿瘤、痹证、皮肤病、慢性腹泻、顽咳等均有较好疗效。有肝炎肝硬化、肾炎尿毒症、肿瘤、顽喘、慢性腹泻、皮肤病、痹证、肾病综合征等8篇论著还被收入《当代名医临证精华》一书。
      林老为了探索用新的中草药治疗肾结石症，曾以身作草药排石试验。在反复实验中发现了银杏树根在治疗肾结石方面的作用，撰写并发表了《银杏树根治疗50例肾结石的疗效观察》一文，制成了‘鸭脚通冲剂’（经有关专家鉴定达国内先进水平）。在从事临床医疗及科研工作的同时，还先后为多期培训班学员，曾参加江西省中医讲师团在全省各地中基学术会上作学术报告。并长期承担临床带教工作，现全国500名老中医导师之一，带高徒李超医、杨建辉，长孙林锋、次孙林瑜均培养成十一代中医接班人。为培养中医专业人员作出了积极贡献。工作中勤于职守，热情待人，医德高尚，深受医患人员好评。为萍乡市先进工作者，先进科技工作者，江西省先进中医工作者。
       附陈维梅写的林鹤和治疗乙肝经验《运用仲景法 辨治乙肝病》
疏肝扶土为首务
    乙肝以肝经气郁，肝气不舒者为多见。以其肝逆脾遏，气机不宣为主要病机，抓住肝郁气滞，木不条达，脾不健运，所致土滞木郁，肝脾不和的临床见证，而首选疏肝解郁法，方用四逆散加味：白芍、枳实、柴胡、川楝子、元胡、紫草、板蓝根、姜朴、云苓、炙甘草。在临床上以此方治疗本病往往取得满意疗效，但在患者口苦、肝区痛、食欲不振等症显著好转后，肝功能与转氨酶增高亦好转，表面抗原阴转后，当注意调养肝脾，上方加太子参、苡仁、山药、当归等，以收全功。
  疏肝太过伤肝阴，清肝养阴法当循
    疏肝解郁虽为治疗乙肝的常法，但若有疏忽，过用疏肝之品，或湿邪从热化，可致肝阴不足，故当循清肝养阴法，可选酸枣仁汤。因本证之心烦不得眠属阴虚内热，为肝热上扰神明所致。清代魏玉璜著《柳州医话》，便是在仲景酸枣仁汤制方基础上发展了肝肾阴虚的证治，所创之“一贯煎”，凡肝肾阴虚，肝气不舒所致胸脘胁痛，咽干口燥，舌红少津均可应用。在临床中所见本病之肝肾阴虚者不鲜。
    例：患者，男，40岁，1981年3月26日就诊。自述于去年3月患急性黄疸型肝炎己治愈，此次继患急性乙型肝炎，在某医院住院治疗4个月，病情急剧变化，4次查乙肝表面抗原均为阳性，RPHA　1：4096，肝功能麝浊18U，黄疽指数10U，锌浊18U，谷丙转氨酶由入院时120U上升为600U，肝下缘在肋下1.5cm。症见：食欲不振，神疲乏力，心烦易怒，夜寐失眠，肝区灼痛，手足心热，口苦欲饮，大便燥结，小便黄赤，脉弦细数，舌苔薄黄，舌质红。证属肝（阴）虚内热。查看全部病史资料，患者服药甚多，认为疏肝太过所致。遵仲景“夫肝之病，补用酸”，治以酸枣仁汤合一贯煎：酸枣仁30g，沙参10g，生地l0g，枸杞10g,麦冬10g,川楝子10g,白芍10g,知母10g,云苓10g,丹皮10g，板蓝根10g,石决明18g,生龙骨18g,甘草3g.。服药18剂，患者自觉疗效显著，查肝功能正常，乙肝表面抗原转阴，RPHA　1：8，睡眠、食欲均恢复正常，治疗33天后，以补脾养肝法调治而愈。
乙肝黄疸湿热滞，清热解毒化浊邪
   急性黄疸型乙型肝炎，乃湿热毒邪阻滞中焦，致气机不宣，肝不疏泄，脾不健运。因此，在辨急性黄疽型“乙肝”过程中，必须清热解毒，疏肝醒脾化浊，方选茵陈篙汤合藿朴二陈汤。
    例：患者，男，31岁，1983年4月26日门诊。口苦黏腻，食欲不振，恶心欲吐，厌食晕油，腹胀，肝区不适，四肢乏力，精神疲倦，巩膜及全身皮肤发黄晦滞，大便塘，尿黄，舌苔黄白而厚腻，脉弦而滑数。尿三胆阳性。肝功能：黄疸指数15U,锌浊18U,谷丙转氨酶680U，乙型肝炎表面抗原连续3次阳性，诊断为乙肝。治以清热解毒，疏肝醒脾化湿。方以茵陈篙汤合藿朴二陈汤加味：藿香9g,厚朴9g,姜夏9g,陈皮9g,虎杖9g,板蓝根9g,制香附9g,枳壳9g,茵陈15g,车前草15g,白花蛇舌草30g,砂仁5g,生姜3片。日服2剂。
     初服6剂疗效显著，再服30剂，黄疸消失，复查乙型肝炎表面抗原转阴，肝功能正常，谷丙转氨酶降至155U。继用醒脾化湿降酶法，上方加党参、云苓、苡仁、山药、内金、白术、当归、白芍各9g,砂仁5g。服10余剂，临床体征及自觉症状痊愈。
清热解毒不拘泥，温肝吴桂中病机
    乙肝多属湿热蕴毒致病，此乃乙肝之共性。故清热解毒为治疗乙肝之常法。但亦有因寒致病者，故不能拘泥于清热解毒法，而重在辨证施治，切中病机。而肝属厥阴，寒邪侵犯于肝，此即厥阴肝寒之吴茱萸汤证。临床见症有肝区痛，胃脘微痛，痛甚则呕吐酸水，口淡无味，食欲不振，神疲乏力，舌苔白，脉细弦。乙型肝炎表面抗原阳性，可用吴茱萸汤加味，治疗乙肝属于寒证者疗效确切。此外还有《伤寒论》太阳病之桂枝加附子汤证，亦有暖肝和营之功，可用来治疗乙肝，此为温肝之变法。
     例：患者，男，50岁，1982年3月12日来诊。2年前曾患急性无黄疽型肝炎，去冬以来，肝病复发，在某院住院3个月，确诊为“乙肝”、早期肝硬化。症见右上腹及季肋下胀痛，头颈强痛，腰背酸痛，两下肢及踝关节疼痛，难以屈伸，身重，四肢发凉，瑟瑟恶寒，淅淅恶风，口淡而苦，精神倦怠，自汗，面色晦垢，溺黄而不爽，大便稀塘，舌苔白腻，脉沉细弦紧，有朱砂掌及蜘蛛痣。肝肿大4.5cm，质中，脾稍大。实验室检查：谷丙转氨酶120U，乙型肝炎表面抗原阳性，RPHA　1：4096。诊断为“乙肝”合并早期肝硬化。中医辨证属营血不和，寒湿留滞。治以温肝和营法。方选桂枝附子汤加味：桂枝9g;附子9g,姜厚朴9g,苍术9g,元胡9g,川楝子9g,白芍9g,丹参9g,炙甘草5g,生姜3片，大枣9枚，服药5剂后患者自觉住院以来从未有过的舒适感。二诊附子加倍，又服10剂，表邪已解，精神振作，食欲递增。上方加减调治6个月。检查：肝肿大3cm，质软，肝功能正常，乙型肝炎表面抗原转阴，RPHA　1：8。随访5年，疗效巩固。
肝为刚脏，宜柔不宜刚，故一般辛温燥烈之药很少用。但患者长期在零下30℃劳作，又汗流甚多，劳作一停即寒意瑟瑟，久则寒湿留滞，营卫不和，致成此疾。因此肝寒之证，在《伤寒论》中，除厥阴吴茱萸汤证外，还有桂枝加附子汤证。可见立法选方，贵在切中病机，不必拘泥于乙肝清热解毒之治疗常法。
肝经湿热犹下利，平肝抑木用焦苦
    乙肝临床有肝经湿热下注，内迫肠道而下利者，症见少腹急胀，右上腹及季肋下疼痛，唇红齿血衄，舌赤苔黄，口苦咽干，渴欲饮水，神疲乏力，大便日行数次，便稀脓血（非菌痢），肛灼，溺黄，脉弦数。肝功能明显损害，谷丙转氨酶120U以上，乙型肝炎表面抗原阳性。木旺土虚，肝木疏泄太过。故治以平肝抑木法，以白头翁汤加焦栀仁、板蓝根。此乃宗仲景治肝病之“助用焦苦”之法。肝阴不足脾湿滞，育阴疏肝法最宜在临床中应用。曾遇到肝阴不足，脾湿阻滞，肝不疏泄，脾失健运之乙肝患者，多是慢迁肝，或慢活肝。症见：纳少腹胀，食后更甚，肝区灼痛，手足心热，烦躁失眠，口苦咽干，不欲饮水，舌苔黄白而腻，舌质红，便结溺黄，脉细弦数。证属肝阴不足，脾湿阻滞。若偏于滋肝阴则更加郁遏脾湿，若偏疏肝化湿则愈加伤阴、因此，临床时既要滋（肝）阴，又要疏肝化湿．宗仲景“益用甘味之药调之”的治法，用甘麦大枣汤加太子参、山药、芍药、石斛、龟板等育肝阴，芦根、车前草、云苓以渗湿，郁金、柴胡以疏肝。因疏肝可实脾，脾实则湿利，故能达到育阴而不腻，疏而不燥，益阴助阳。乙肝之属土虚木旺者，用芍药甘草汤，以柔肝缓急，滋阴养血，和营止痛；乙肝属肝木横逆，克害脾土，脾虚内湿者，用小建中汤以抑肝培土，缓中补虚。均属仲景“益用甘味之药调之”之法，皆可取得满意疗效。
肝病最易犯脾土，祛邪补脾正气扶
    肝病最易传脾，在治肝病的同时，当先实脾，以防止疾病的传变。脾为后天之本，补脾的目的在于使脾气充实，增强机体免疫力，提高抗病能力。运用张仲景治“肝”病的理论，以补脾为重。在本病的治疗过程中，先后或同时采用补脾的整体疗法，可能是取得疗效的一个重要因素。以此设计的补脾和清热解毒法为主的紫草板蓝枣汤（药用：太子参、山药、苡仁、山楂、虎杖、白花蛇舌草、板蓝根、紫草、炙甘草、生姜、大枣等），制成１号乙肝冲剂，对乙型肝炎表面杭原阴转有效率达64.5%。
主要参考资料：
【1】《中国社区医师》 2006年15期
【2】中国杰出专家人才业绩风采《林鹤和》http://www.china-experts.com/gs/L/l19/L19-017.htm
 

龙志勇

此文写得太好了！！！

凌峰沐昱

好文章收藏之细细体味。

czj

盛名之下，其实难符。

济舟堂主人

好经验，学习了。