聊聊桂枝汤

以医悟道

聊聊桂枝汤
最近不忙，今天抽时间写篇关于桂枝汤的文章。这个方子内安五脏六腑，外和营卫气血，在医圣张仲景的《伤寒论》里列在第一的位置，可见张仲景也是非常重视的，后世称此方为千古第一方，仲景第一方。那么，这个方子到底有什么奥妙呢？让我们来看看张仲景《伤寒论》的原文吧！

(桂枝汤)
第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
第13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风、桂枝汤主之。”

一般情况下，桂枝汤是治疗外感风寒的最初阶段的，仲景强调是“太阳病”，太阳是外邪入侵人体，人体的第一道防护屏障，太阳病提纲：太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。但凡外感疾病皆有运用机会，灵机活法，在乎一心。人体在遇到外感诸邪时太阳是人体的第一道防线。现在的孩子很容易感冒、咳嗽、发热，很多都是卫气不固，触冒外邪导致的。桂枝汤所治疗的外感，是正气不足的类型的，我们称之为“表虚证”，这是外邪来袭，身体正气不足，想要反抗，却力量不足的表现。我们经常讲体质，有种体质叫气虚，这样的人面色总是晄白，四肢无力，语音低微，神疲乏力，脾胃虚弱，稍微一运动就气喘吁吁，然后会自汗连连。桂枝汤所治疗的患者，一定是平时就是脾胃虚弱，正气不足，然后感染了外邪的人。

当然，在其他疾病的治疗中也会用到桂枝汤，一般而论，治疗外感风寒时，桂枝汤往往用在最初的阶段，外邪在体表的时候。掌握桂枝汤的辩证要点，第一个需要关注的，是“发热、汗出”。这个“发热汗出”，是我们判断是否是桂枝汤证的关键，这样的人，其实并不仅仅是患了外感的时候发热出汗，即使在平时，也是经常发热汗出的。平时就气虚多汗，那么，一旦感受风寒，外邪入侵，身体要组织抵抗，气血开始运行，此时会发热，张仲景描述此时是阳浮而阴弱，这种气血加速运行的状态就是阳浮，那么阴弱呢？张仲景说阴弱者汗自出，此时的阴弱，不是阴不足，而是控制阴的能力弱，阳气振奋，需要抗邪，使得气血运行加快，可是控制阴的力量不足，配合不够，收敛的力量不够，则汗会失去控制，会不断流出，这就是桂枝汤证的“发热汗出”了。

其次我们要关注的症状是：“恶寒、恶风”。这就是我们患了风寒以后，怕冷怕风的症状，这是外感风寒的共同特点，我们就不多讲了。

另外，捎带讲的症状，是“鼻鸣干呕”，这个就是鼻塞、打喷嚏，其实在感冒的时候，鼻腔堵塞、有鼻涕梗阻，鼻涕在里面，有的时候我们觉得憋闷，偶尔会在鼻腔后部使劲，把气往外喷一下，想冲开条通道，此时就会发出一下尖锐的鼻鸣声音。仔细体会一下，就会知道这个状态了。所谓干呕，是有外邪干扰的缘故，鼻腔不通畅，与鼻腔连接的咽喉部也不舒服。鼻咽部不舒服，接受刺激时会出现干呕的症状，这在外感风寒的时候是经常出现的。

（太阳病）
黄煌教授认为汉代桂枝、肉桂，赤、白芍没有分开使用，可以通用，拓展一下就变成了桂枝、肉桂、赤芍、白芍、炙甘草、生姜、大枣组成。此方内入五脏皆入，外御风寒。

桂枝汤加减用药思路：1. 下后表不解而作喘者，用桂枝加厚朴杏子汤；2. 虚荣人外感如痹，用桂枝加黄芪汤；3. 发汗太过，漏汗不止，用桂枝加附子汤；4. 阴伤柔痉者，用瓜蒌桂枝汤；5. 外感致项强，用桂枝加葛根汤；6. 失精亡血者，用桂枝加龙骨牡蛎汤；7.外感导致腹大实痛，用桂枝加大黄汤。

原方原药加减，如桂枝加桂汤（奔豚），桂枝加芍药汤（误下腹实痛）。后世对此也有补充：加活血药，如桃仁桂枝汤，加生地、桃仁两味治疗经前腹痛（《伤寒保命集》）；加祛痰药，如半夏桂枝汤，加一味半夏、增芍药用量治疗温病邪退，营卫不和，饮食不进（《温病条辨》）；加清热药，如阴旦汤（桂枝加黄芩汤），用桂枝汤时正当春夏。 其他加有多味药、合方的，如新加汤、小建中汤、桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤；桂枝去芍药汤（阳伤胸闷），桂枝甘草汤（发汗太过而心悸），芍药甘草汤（误汗阴伤脚挛急）。

桂枝汤化裁思路： 如桂枝去桂加白术茯苓汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤汤，观此等方更能清晰原方药物之阴阳； 如当归四逆汤，桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛（而内有久寒又再加吴茱萸、生姜），内证得之化气调阴阳。

师其法而不泥其方：是在遵守原方义的基础上，针对原方证，酌加药味来增加效用。如张锡纯用桂枝汤，“恒加黄芪以补其胸中大气，加薄荷以助其速于出汗。不至若方后所云，恒服要多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热，即以防黄芪服后能助热也。若遇干呕过甚者，又宜加半夏以治其呕。”此等化裁皆为针对病机，对症治疗，如此加减便不需啜粥，不用“服要多次始汗也”，古方而为今用，所谓师其法而不泥其方也。

那么，我们再讨论一下，此时的舌象应该是什么样的呢？因为此类人气虚，所以往往会有齿痕，舌体往往有胖大的倾向，舌苔会是白的，往往有满布的倾向，舌质的颜色一定是淡白的，而不是鲜红的。此时的脉象，应该是浮数，重按无力。

桂枝汤人脾胃弱，卫气不固易自汗，易心悸，腹肌拘紧。

但是，需要注意的是，我并不是熬好后，一下都喝下去，人家张仲景写的份量，也不是一口都喝下去的，而是一点点喝，只要微微出汗了，后面的药就不喝了。

张仲景写的原文是这样的：
“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出，病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

这段文字特别重要，里面包含了很多思路，后世中医从中悟出太多的道理来。我们一点点来聊：
1.首先，那么多的药，熬好以后，不是全部都喝的，而是先喝一小部分，看看是否出汗，如果微微出汗，代表气血运行通畅了，一旦气血通畅，意味着这就是您的起效的药量了，后面的药，就不必再服用了，张仲景说的是“不必尽剂”。然后，如果没有出汗，则再喝剩下的一小部分，这样依次进行，直到出汗为止。这就是中医科学的地方，这种用法，在治疗外感急症的时候，使得患者服用的药量，是正好适合自己身体的药量，而且是起效的量，所以我们不得不佩服古人的聪明智慧啊！

2.然后，这个桂枝汤最重要的，是在喝药后，要喝一碗热粥。这是最高明的地方了，桂枝汤到底是治疗什么的？其实，桂枝汤的重点，在调理内脏的不平衡，其着眼点在脾胃，脾胃之气不足，营卫之气则紊乱，所以，张仲景让喝桂枝汤后，喝一碗热粥，这是滋补脾胃的，用张仲景的话来说，是“以助药力”，一方面借热粥的温热来促进散寒，另一方面借助谷物之气以滋补脾胃。大病之后注意糜粥等清淡饮食自养，勿过食大鱼大肉厚腻之品，反致脾胃自伤。

3.温覆。在服用此类药物后，一定不要被冷风吹到，而且最好盖被躺着，有的中医有经验说，甚至最好把脸盖上，这样才能出汗。我的体会是，此时把身体改善，保持温暖，另外盖脸的主要作用是把鼻子保暖了，只要鼻子保暖，就更容易出汗，因为鼻子也是感受温度的器官。此时，我们多披一件衣服也是可以的，主要是不要被风吹到，有人喝完药汤就出门，这是最不适合的。另外一个值得注意的地方，是不要发大汗，要微微出汗即可，微微出汗代表着气血通畅，阴阳调和，微微出汗只是一个结果，我们并不是为了发汗而发汗，此时的矛盾是患者的正气不足，阳浮阴弱，阴阳、营卫不相和谐，如果要单纯为了发汗，用麻黄岂不是更好？所以张仲景说：“不可令如水流漓，病必不除。”

4.忌口。张仲景说：“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”这里面，生冷是要忌口的，因为会影响脾胃的功能，后世就是从张仲景这开始，关注此事的。粘滑，很多人不注意，其实这个粘食是非常不好的，甚至有的中医认为，粘食会导致很多疾病，我听过这样的论述，也有患者反应，按照这种说法，从此不吃粘食之后，身体好了很多。我觉得这主要是脾胃虚弱之人，无力运化的缘故，桂枝汤证的患者基本都是脾胃虚弱，粘食当然是有碍运化，应该不吃的。关于肉面，平时吃是可以的，此时不可多吃，主要是助湿，当然，我觉得您吃馒头是没有问题的，这里指的是湿面。至于肉，此时当然以清淡为主，吃肉不但增加脾胃负担，化痰生湿，而且油腻有碍药物吸收，所以不可多食油腻。

而五辛，指的是各种辛香辛辣之食物，过去道家将韭、薤（xiè）、蒜、兴渠、胡荽等五辛列为禁食，练形家则以小蒜、大蒜、薤、兴渠、胡荽等五辛为禁食，此时患者阳气已浮，而阴气尚弱，五辛会影响气血运行，阻碍两者的调和，真正注意的人，是要忌食的。而张仲景说的：“酒酪、臭恶等物”，其实主要指的是发酵的食品，发酵之物，多有阴凉之性，即使是张仲景时代的酒，也不是今天的白酒，很少有什么东西发酵，是在烈日下暴晒干燥发酵的，发酵多需要湿度与阴凉，所以有阴凉之性，现在很多阳虚之人吃酸奶就觉得胃脘冷痛，就是这个道理。当然，发酵之物平时我们吃是可以的，但是对于脾胃虚弱之人，在感受外感之时，应该注意，最好避免食用。

以医悟道

5.中病即止，勿令过也。如若过服，反致药害。这也是很多小孩家长在孩子退热后问我要不要继续服药，我都会告诉他们可以停药加强观察的原因所在。
这是医圣给我们开辟的临床思路，确实很有道理，尤其在治疗外感病的时候，张仲景的这些注意事项，我们一定是要温习的。其中的道理，其实讲起来还是比较深刻的，我只是简单地给写写，大家可以思考阐发一下，不足之处敬请指正留言。

叶子

中病即止，勿令过也。学习

小魚仙子

仙子評語：
詳細周到，談桂枝湯。
帶回仙家，莫失莫忘。