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江阴名医辑录

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发表于 2010-6-14 19:38:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1.朱莘农先生传略
    曹永康
    先业师朱莘农先生(1894~1962年),本名慕伊,世居江阴县峭岐凤戈庄,名医朱少鸿之异母弟也。其先人八世皆工医,幼承父鸿九家学,壮岁即享盛名,擅治伤寒大症,晚年悬壶无锡。
    吾师治医,以内、难、伤寒、金匮为基础,旁及金元四家与清代叶、薛、吴、王诸子,于“伤寒论”钻研尤勤。临诊重视验体辨症,常谓:“医道之难也,难于辨症,辨症之难也,难于验体,体质明矣,阴阳可别,虚实可分。病症之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉,而后可以施治,此医家不易之准绳也。”其论伤寒,强调少阴肾脏在病理状态下对疾病发展变化之重要性,其理论见解,详载于所著《夹阴症治》一书中,此经验经反复实践,无不奏效。    吾师以治夹阴症负盛名,在数十年临床工作中,曾创立“咽诊法”与“脐诊法”。在诊断上形成独特风格,使医生在追查病情之前提下,能觉察容易被常人所忽视之某些症状,对验明病人体质,分析病机本质,推断病理转归,提供可靠之辨证依据,为治疗上开拓进一步之思路。  先生壮年擅用伤寒大方起危症,如用当归四逆汤合黑锡丹治曹某之阴寒头痛,用犀角地黄汤加别直参治史某之丹痧不回,用参茸回逆汤合麻附细辛治邬某之迟脉虚脱等,起死回生,至今为乡人所乐道。晚年寝馈于丹溪之学,喜用苦泄清降,尤长于辛凉宣泄,处方轻灵,于肝胆气火风阳痰火诸症,多所治验。    吾师行医数十年,谦逊仁慈,以拯人疾苦为己任。当年锡、澄两地城乡,每逢夏令,均设施医局或施诊所,如江阴救济院之施医局、江阴南门外之协济医局等,均由各局主其事者延聘各地名医坐期,免费为贫苦大众治病。吾师则有聘必应,逢期必到。四乡闻名就诊者,每期常达一二百号,而吾师从不限号,往往从清晨应诊到深夜,有时还通宵达旦,始终一一细心诊治,毫无倦容。如此者十天中常有三至四天。为期总要两月有余。夏季医务最为繁忙,吾师则每夏均放弃个人业务收入,尽心竭力冒着酷暑,义务为城乡贫苦居民服务,这样的高尚医德为我等后学者楷模。    吾师一生授徒众多,江阴有邢鹂江、夏奕钧、芮文甫、李久征、吴卓澄、吴肇基、王士魁、龚鸣洲、张少景、顾堃雨、夏奕逵、缪梁;无锡有徐克潜、王志卿、谢启舜、俞绍岐、秦玮、过大白;上海有夏渭英、余渭南等,余亦辱承不弃,忝列门墙。其授业重视经典理论,认为学好经典著怍,犹似树之有根,水之有源也。他不允许学生先读《汤头歌诀》,认为读了几首汤头,会开几张通套药方,这种抄捷径而不求根本的做法,是学医之大忌。他同时关心学生的文学修养,选读前人名案,以学习文辞及揣摩理法方药,所以其门弟子大都能根据病情,分析病理,撰写详尽而清通的医案,这与他着重学习基本功是分不开的。    吾师著述,除上述《夹阴证治》外,临床验案甚多,多数失散。

注:今年有《朱莘农医案》面世。




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 楼主| 发表于 2010-6-14 19:44:34 | 显示全部楼层
阳虚邪伏 夹阴伤寒
朱莘农(1894~1962),江苏已故名医
江阴已故名医朱莘农,精于时病,尤以“夹阴伤寒”的诊治,闻名于时。数十年前我亲睹朱氏处理此类危重病证,每收良效。其辨治经验,对我们治疗一些复杂的传染性热病有很大的精助。
发病机制和诊断要点
所谓“夹阴伤寒”,乃系俗称,它是外感热病中的一类证候群,病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继《内经》“邪之所凑,其气必虚”,“精气夺则虚”,“冬不藏精,春必病温”等论点,认为本病是由于肾气受伤,不能御邪,邪气深伏虚处所致。他说:“缘于先天少阴素虚,候一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用,而且在病理状态下,肾气的充沛与否,是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看,本病尽管其成因不同,但在整个发病过程中,大致可概括为三大病机,即:阳虚邪伏,阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是:外邪从表内入少阴,真阳无力鼓舞,邪机不能外达,表里同病;阴盛阳衰者,由于命火不能温脾,中阳亦形衰惫,阴寒日渍,阳气日衰,病理重心在于太、少二阴;至于下虚上逆,大多由于病程进展重夺其虚所致,也可基于患者素体下虚,根蒂不固, 一俟邪侵,便易因虚生变。因此,它不但可见于热病后期,亦可见于时病初期.前人所谓“感冒亦有戴阳证”,意即指此。
病理表现为:下元亏虚,冲肝无以涵养,脾土无以温煦,阴不谧阳,火因虚浮,而致诸邪上逆,如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳,是相互依存的,而本证肾根不固,最易引起水火阴阳失衡,其阴邪极盛,热格中阳于上;其阳伤及气,精伤及血,肝肾精血既亏,中土阳气又衰,于是内更不能司守,中乏砥柱,便成为下虚上实的变中又变之局。另外,本病后期,病机变化.极为迅速,常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。
由于本证病机复杂,证候虚实错综,如何拨开一系列迷离的假象,寻求肾虚的本质,需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说,结合临床经验,在辨证上别具一格,功夫娴熟,常常能注视人们所忽视的某些症状,从而抓住疾病的本质,及时用药.挽狂澜于未至。总结一下他的辨证方法,可归纳以下几点:
1.辨体质:朱师对本证很注重辨证验体,他说:“辨证之难也,难于验体,体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,病变之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉.而后可以施治”。
大凡患夹阴证者,肾气原先不足,多见于肾精骤伤的患者,因此询问患者平日生活嗜好,房事、遗精,妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因,有重要的参考价值。体质验明,就纲维在握。
2.辨寒热:伤寒夹阴证之发热,其机理有三:邪从表人,仍属阳邪,少阴而兼太阳之表,故见发热,此其一;或寒伏步阴,郁极生热,势必伸发,热是假而寒是真,此其二;体内阳气动变,如相火、虚阳等,所谓“阳浮者热自发”(非桂枝汤证),此其三。所以夹阴伤寒证辨寒热的意义,不但可以辨别寒热的标本、真假,发现疾病的本质,而且可从寒热类型,测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度,在临床上可见:(1)有汗不解或汗出反恶寒,身热而肢末不温,甚至足冷;(2)不渴或渴喜热饮,甚而欲饮沸水;(3)虚体受邪,神疲心烦程度相对较发热为重,若用寒凉清遏,热精退而烦更剧;(4)阴精暗亏者,可见烘热(从高热中辨烘热,要注意病者虽自觉高热心烦,但按之肌肢反不甚热,时时烘热热起,面颧潮红,则烦热更甚)。
应着重指出,发热所见的上述症状,亦多见于温热病中湿阻气滞,湿遏热郁等证候,所以必须结合其他体征,方能确诊。
3.辨脐腹:祖国医学认为,当脐属肾,脐下三寸为丹田,是元气归藏之极。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,为十二经脉之海,隶于肾,又隶于阳明。据此,当脐筑动(即腹主动脉),为一身脏腑经络所系,而根在于肾,反映在冲脉动态。正如沈金鳌所说:“肾间动气,即下丹田,为脏腑经络之根本,呼吸之门户,三焦之源头,名曰气海,贮其精血”。因此,在某种情况下,肾虚冲逆及其变化,可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在,又是足三阴经脉循行之处,于是肠腑或阴经产生了病理变化,也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样,朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质,分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归,提供了可靠的辨证依据。
当脐筑动,简称脐跃。正常人的动势和幅度,应该是冲和而隐藏,但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养,则冲气内动,其脐喘动应手,脐跃按之浮露,甚至躁急,来师认为即《伤寒论》所谓“脐旁动气筑筑,属下虚之象”。若脐跃粗大,渐浮于面,直至于脘者,则下元空虚已甚,中气亦衰而不能镇护。此际如出现少气、汗出、咽塞、呃忒、躁扰等任何一症者,其正气衰竭,阴阳将有离决之变。但是,脐跃在外感热病中,并不局限于肾虚冲逆一个方面,也有因肠热冲激而致者。临床上应抓住它们虚实不同性质的各自特有症状和脉舌征象,加以鉴别,不可一见脐跃,便作肾虚冲逆。
病邪不从外解,里结于胃肠,则脐腹板窒按痛。但基于本证的病理性质属于阴寒内聚,脏阳失旋,病在脏而不在腑。尤其是脐腹板窒而硬,则阴寒愈盛,阳气愈衰,虽大便数日不通,此为“阴结”,实非腑病。它与腑实证虽同样是脐腹板窒而痛,但腑实证按痛较甚,甚至腹满拒按,或按之灼热;本证按痛较轻,或按摩反舒,常伴有呱呱水流声,另一方面在兼症和脉舌变化上,也有明显的区别。
脐跃与脐腹部板窒常同时互见,但也有腹部柔软而脐跃者。朱师依此作为分别肾虚与寒邪的比重关系。如脐腹窒硬而脐跃者,则阳气既虚,阴寒又盛;腹中柔软而脐跃者,则重在于虚,往往阴精亦伤.虽有寒邪内伏,而其势不盛。
4. 辨脉舌:夹阴伤寒证的脉舌变化,是诊断上的一个重要依据。陶节庵《伤寒六书》曾指出:“不拘脉之浮沉大小,但指下无力而软,或空大而散.甚则重按全无,即是色欲伤肾之脉”。吾师发挥其意,认为陶氏所说之脉。可见于时病中热耗气液的病证,与本病易相混淆。夹阴伤寒证辨脉,还应以尺脉为重点,其表现为:尺部无力,发热而诸脉滑虚弦,乃阴失内守,阳不敛藏.或相火上僭。
舌苔变化,在于根苔、底苔及舌而润燥。舌苔根中部白厚,或底白上罩灰黄,舌质一般正红或淡红,为阳虚小能展开气化,阴寒凝聚的征象。如气不布津.卜承丁舌,呵见舌面干燥,但舌边白腻;设或阴盛于下,火浮于上,寒热相格,则舌板部白厚,前半部光红。朱师见此脉舌,诊之甚细,因其最易为假象所惑,而误诊为湿热病,或热盛伤津。
5.辨二便:肾主二便,小便困难,胀迫方出(小疼痛),是肾虚而膀胱气化不足;肾阴伤而热伏下焦,则尿混如油。寒滞阻中,每易大便溏泄;或因中气不能固摄而成漏底,泻下物多黄沫水样而不甚臭。泻后脐腹板痛反甚者,乃脾肾虚寒,泻后阳气愈困所致。需要鉴别诊断的,主要有热结旁流和湿热泻。热结旁流可见便下稀水,腹实满痛,得泻则松;湿热泻则泻下物热臭,多粘垢。
6. 其他:在治疗过程中,常可发现本证虽经一般通用的退热常法,而病热不减,甚而转剧,如汗之无汗,清之反热,下之愈闷,滋之愈燥等等,临床上每每藉以作为本病诊断方面的一种参考。神志精神方面的改变,常有心烦、躁扰、寐多乱梦,甚则神昧似睡,呼之即醒(与昏迷不同)。此外,并可伴见头痛、昏晕、耳鸣。此证在临床上每误为浊热蒸蒸,风火上扰,切勿轻视。
此外,本病每多腰骶酸楚,体虚尤为突出,乃肾虚的特征之一。
综合所述,由于本病诊断必须从假象中辨本质,所以只是在掌握了临床的全部症状而详加剖析以后,才可能减少误诊而把握病机,否则就会十分被动而无所措手。
证治大概和处方变通
前人对夹阴伤寒证的片断论述,不仅在定义上相当含混,就是在治疗上也往往立法固执,用药偏湿,偏腻,难以中肯。朱氏对本病治疗,积累了数十年的丰富经验,在对本病邪正关系仔细权衡后,提纲挈领,主温经撤邪为大法。并根据本病的不同阶段和证型,只可侧重而不能偏废,是措疗夹阴伤寒证的原则。鉴于肾伤者,全赖中气维持的特点及其阴阳互根的关系,在处方遣药时,应注意护中、保阴。凡破气、凉滞、刚燥、渗利等祛邪药物,用之宜慎。另一方面,本证痛势危重,变化迅速,治法用药均宜清灵合拍,切忌呆板重叠。
1.辛温散邪法:本法以撤邪为主,药取辛温助阳发汗.用于太阳少阴表里同病+肾阳未至大伤者,临床表现为:畏寒、高热、无汗、口不渴或褐喜热饮,头项昏痛、腰酸如折、苔白厚腻、脉沉紧等,治宗《伤寒论》麻黄附子细辛汤。但原方峻烈,可减轻麻、辛用量,每加独活代细辛以搜少阴伏邪,陈皮、甘草以和胃安中。如表虚有汗者,可去麻黄,加桂枝、白芍,则温肾祛邪而不至过于辛散。
2.助阳消阴法:本法以温暖脾肾为主,兼以通阳而宣畅上下表里,药以辛热助阳而配反佐。用于内外俱寒.气窒津通,真寒假热,阴火浮荡等证。临床可见,热势虽不甚高,而烦扰不安,两颧时呈红赤,肢渐冷,自汗时出,脐腹部板窒而痛,溲黄难解,苔白罩黄燥而不干,脉濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂汤(桂枝汤减轻白芍加重桂枝)合白通汤(附子、子姜、葱白)加猪胆汁为主,助阳逐寒,兼和表呈。
3. 滋肾镇逆法:此法旨在引火归元,镇冲制亢,以寓祛邪于滋肾之中,而调整体内阴阳。其用于邪虽未深入下焦,而阴阳俱伤,变从内起之候。临床上外见表、卫形症与内呈动悸神烦等交互为患。在内在动变方而,可见烘热阵阵,头昏耳鸣,而时潮红,烦扰少寐,脐跃躁急,直至中脘,足冷不暖等等。至于舌脉变象,苔黄白根厚,舌尖边红,脉虚弦数而尺露。此时在治疗上既要顾及温肾展气,滋阴摄阳,护中安胃等扶正一而,又要重视泻相火,平肝阳,镇冲逆等神邪。其问标本主次,如何侧重,尤须细审。
方用滋肾丸变丸为汤,合桂枝龙骨牡蛎救逆汤(去蜀漆)为治。盖肉桂质地油润,用1~1.5g温肾刚,展气化,引浮越之阳归元,合黄柏、知母各5~10g滋肾坚阴,泻肾中之柑火,又清伏热.为调整肾中阴阳的良方。桂枝龙骨牡蛎救逆汤去蜀漆,其用有三:潜摄浮越之阳,护中安神平冲,和表止汗。所以二方相配.能交通上下内外,而有滋肾镇逆之功。
若肝阳亢盛,可加珍珠母、滁菊、石决明、白蒺藜、天麻等;神不安舍,加远志、枣仁。如阳虚较甚.可加制附子。阴精已伤,可选加玄精石、玄参、生地、龟板等。
若体质阴精较亏,失精受寒,腹痛脐跃,不胜任热药者,可用内外合治法。内服药仅用桂较或肉桂及紫石英,再配合龙骨、牡蛎、秋石、丹皮、茯神等;外用肉桂2g,川椒1g,茴香2g,雄精1g,麝香0.3g,共研细末,用膏药贴于脐上,以暖下焦,助阳破阴,散结止痛。
4.培元固脱法:本法用于病变后期阴阳欲脱者。吾师对本病将脱欲脱的预兆,十分注意。常常告诫不应待至气急汗出等脱象悉具,方为救治.每多不济。曾指出脱证预兆有:胸闷咽塞,为气脱将至;寐中偶有谵语,神思恍惚,呼之不易醒,为神散之兆;脐跃泛于表面,出现呃逆,为气散胃散;烘热阵阵,耳鸣渐聋,为阴精告竭;四肢厥逆,冷汗粘手,为亡阳之渐。凡见此症,亟宜培元固脱,可用人参、麦冬、五味子、白芍、熟附片、牡蛎、龙骨、紫石英等,甚则可加黑锡丹以温纳固脱;如阴竭,再加龟板、人乳、紫河车等,以填补精血。
从临床看,夹阴伤寒多见于时令热病,但在内伤杂病中,也常可见到这类证候群,如冲肝上逆的眩晕、脘痛、呃逆、呕吐、咳喘以及肾经虚寒头痛等等,均可引以为辨治,每获良效。故朱氏辨治夹阴伤寒证的临床意义,也就不限于肾虚感寒发病一类,应扩展到男、妇诸疾中下虚引起内脏功能失调的诸多方面。
夏奕钧整理,单书健,古今名医临证金鉴•外感热病卷,北京:中国中医药出版社,1999
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