麻辛附子汤证+桂附理中汤证。向大家请益！

张汉英

治疗方案：

第一阶段：麻黄附子细辛汤3剂。炮附子20g（先用清水泡两小时，直到嘴舔无咸味。然后，把水倒掉，重新用新水先煎一小时）、麻黄9g、、生姜30g、北细辛6g（可与附子同煎）。发表温经，打开内外通道。患者素禀不足，太阳外寒未解，故解外寒之时，防护里寒生变。

第二阶段：以桂附理中汤加砂仁、白蔻、生姜、五味子温暖中宫。振奋中阳，中宫阳旺，一扫阴霾，则上焦诸证自消，腰冷自愈。

第三阶段：四逆法收工，恢复患者生命生理机制，不再复发。治病的根本目的就在于恢复正气，阳气要归根，归根就是复命，就是恢复人的免疫机能。人的免疫机能恢复了，就不容易再导致阴阳失衡，疾病丛生了。

病机：阳虚土弱，兼有表寒。

患者全身怕冷、最怕背心冷、腰冷、脚冷，舌中部无苔、舌面淡白、舌边有齿痕，口有津液，喜热饮，不食寒凉之物，身重、少气、面色白，辨为阳虚。舌有火辣、口苦之感，乃系阴盛逼阳上浮，属阳虚之阴火，不可视为阳亢，因辨为阳虚舌强、头痛。此源在中下焦阳虚，导致中州不运，阴邪上干清道，故见头痛、舌强诸证。舌强、舌木都是阴寒之象，脉微细亦系少阴证候。背心怕冷，还有明显的表邪指征。

症状具体描述：

予某，女，35岁。

  1、舌头发木。

  晨起口干带涩，舌头中间无苔，常感觉木讷和有火感觉。近一年来，舌头中间都没有舌苔。卷舌头时，舌心微木带痛。舌头红润，舌面淡白色，舌边有牙齿印。口有津液。口不臭。小便，水喝的多就清，水喝的少就偏黄。小便早上偏黄，白天正常。肠胃不好，吃饭吃快了，胃就顶到顶到的

  不上班的时候精神佳，一上班就疲倦。爬楼梯都觉得累，喘不过气来（身重、少气）。

  面色白。皮肤正常，但脸部比较干。

  腹不胀，二便正常。

  晚睡早醒。

  掉头发，容易感觉累。头发偏干，头皮偏油。

  2、头痛。

  不喜空调，吹风头痛。坐车若一吹风，头就会疼。若晕车，则必吐。有时候会头痛带呕吐，象肠胃感冒一样，不干呕，拍了头部ct，诊断是美尼尔氏综合征。头痛的位置是太阳穴沿着耳朵后面到颈椎，两侧都头痛，胀痛的感觉。（胆经？）吹风后，或者空调房，头痛时以前会有呕吐现象，最近没有呕吐。喜饮热饮，感觉越喝越渴。喝冷水胃就不舒服。

  3、耳朵痛。

  半夜经常耳痛至醒，听力不佳。痛点不在内耳道，按到耳廓就痛，总是在凌晨4-6点耳痛。不是每天都痛，而是一段时间一段时间的。起初可能是戴耳机引起的。

  平时长坐少动，长期电脑办公，肩颈腰部酸。电脑时间看久了，都会有呕吐感。看电脑一、两个小时后，眼睛会觉得发干。

  无盗汗、无自汗。

  月经每个月提前3天左右。月经红色，3天后干净，休息一天后又来，量少。然后3天左右之后（总共7-8天）完全干净。没有眩晕症状。

  4、全身怕冷，最怕背心冷。脚冷。腰部冷。睡觉的时候最怕冷。

  胸胁偶尔不是很舒畅，累的时候需要深呼吸才感觉舒服许多。

  基本不吃冰淇淋、喝啤酒等。2016年喝过几个月的菊花、金银花泡茶。近一年来，一直在吃药，无效，最近一段不再吃药。

  5、左手脉比右手脉有力一点儿，右手脉不容易摸得着。因是远程，此为病人自摸。

梦回杏林

　　月经先期色红淋漓＋耳朵痛＋偏头痛＋晨起口干带涩＋早晨小便黄　－＞　肝郁、胆热
　　掉头发＋皮肤干眼睛干＋舌头中间无苔＋吃饭快了感觉顶　－＞　肝血虚、胃阴虚
　　全身怕冷最怕背心冷吹风头痛＋舌湿有齿痕＋左手脉比右手脉有力＋电脑看久都有呕吐感＋胸胁偶尔不舒畅＋喜饮热饮感觉越喝越渴　－＞　脾气虚、痰湿重

　　综合上面几点分析，病机为“肝郁血虚＋脾虚痰湿”，舌心微木带痛火辣感是痰热阻络又伤阴，越喝越渴是气化不利，身背怕冷是阳郁湿困，温里助阳不如通阳祛湿。
　　可以考虑［小柴胡汤］合［五苓散］合［当归芍药散］加枳壳：
　　柴胡、黄芩、法半夏、生姜、党参、大枣、炙甘草；桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓；当归、川芎、白芍；枳壳。

　　以上个人看法，仅供参考。

张汉英

梦回杏林 发表于 2018-1-31 14:42
　　月经先期色红淋漓＋耳朵痛＋偏头痛＋晨起口干带涩＋早晨小便黄　－＞　肝郁、胆热
　　掉头发＋皮肤干 ...

谢谢！分析到位精准。但我俩的思路差异比较大。

我的看法：

1、治病的根本是保养患者元气、增加患者元气、激发患者元气。
      在患者元气不足的情况下，通阳祛湿会加重消耗患者元气，更加重患者的素秉不足。不利于长期的康复。

2、正如君指出的，此病主要在木土，但也要注意仍然携带着表邪外寒。我考虑的是扶土、重脾胃，后天生化之源温润，可增强患者元气，也有助于祛湿。土强了，肝胆之气也会得到收敛。这就做到了不治肝胆而肝胆自治。我考虑的是用药尽量不耗散脾胃之气。另小柴胡汤、五苓散（无小便不利症状）、当归芍药散都不能解决气化不利的问题。

梦回杏林

张汉英 发表于 2018-1-31 20:38
谢谢！分析到位精准。但我俩的思路差异比较大。

我的看法：

桂附理中汤加砂仁、白蔻、生姜、五味子温暖中宫

　　
　　患者舌中间无苔，舌麻辣感，吃饭快了胃顶（胃阴虚）；耳朵痛、偏头痛、月经先期色红淋漓（肝胆郁热）
　　无腹痛腹胀、无饮食减退、无呕吐清水，无便溏下利（看不出有太阴里寒证），用这个方会不会热了点。

张汉英

梦回杏林 发表于 2018-1-31 20:49
　　
　　患者舌中间无苔，舌麻辣感，吃饭快了胃顶（胃阴虚）；耳朵痛、偏头痛、月经先期色红淋漓（肝胆 ...

高见！剂量的问题，我们可以斟酌，可以慢慢加量。现在关键的问题如下：

1、到底是胃阴虚还是胃阳虚，是肝胆郁热还是阳虚阴盛。
      从外象来看，很像是胃阴虚和肝胆郁热。但患者全身虚寒症状，全身怕寒、舌心木痛、齿痕舌、口不臭、口有津液、身重、少气、精神不佳、头痛而无红肿现象。在我看来，这就是虚寒，全身虚寒症状。我辨为是阳虚阴盛，上焦阴盛逼浮阳于外，表象于舌窍和胆经。但我拿不定主意的是患者舌头偏干、爱发火，不知道是应该忽略还是作为辨证要害的地方。

2、即使认作是胃阴虚、肝胆郁热，但其兼证并无热象。这必是在三阴证内。我倾向于认为是少阴证。少阴证，“脉微细，但欲寐”，舌心发木发痛也是寒湿痹阻的症状。

3、现在我能确定的是第一步治疗应该是比较精准的，方证比较对应。至于第二步治疗，可以看患者服药情况后，再做决断。或可继续以少阴方证治之。

张汉英

梦回杏林 发表于 2018-1-31 14:42
　　月经先期色红淋漓＋耳朵痛＋偏头痛＋晨起口干带涩＋早晨小便黄　－＞　肝郁、胆热
　　掉头发＋皮肤干 ...

综合老哥的宝贵意见，此证可辨证如下：

病机：寒热错杂、虚实兼见。病在厥阴。

治以乌梅汤，以寒热同调，攻补兼施。

不知老哥怎么看？请多多参谋参谋。{:1_23:}

梦回杏林

张汉英 发表于 2018-2-18 00:58
综合老哥的宝贵意见，此证可辨证如下：

病机：寒热错杂、虚实兼见。病在厥阴。

综合老哥的宝贵意见，此证可辨证如下：
病机：寒热错杂、虚实兼见。病在厥阴。
治以乌梅汤，以寒热同调，攻补兼施。
不知老哥怎么看？请多多参谋参谋。

　　病在少阳和太阴，不在厥阴，没听说过有经方叫“乌梅汤”，时方我了解得少。
　　个见仅供参考。

张汉英

梦回杏林 发表于 2018-2-18 09:41
　　病在少阳和太阴，不在厥阴，没听说过有经方叫“乌梅汤”，时方我了解得少。
　　个见仅供参考。
...

乌梅汤即“乌梅丸”也。虽然多改为汤剂，但还是应该称“乌梅丸”为是。