许叔微医案存疑一例

下心

乡人邱忠臣．寓毗陵荐福寺．病伤寒．予为诊视．其发热．头疼．烦渴．脉虽浮数无力．自尺以下不至．予曰虽麻黄证．而尺迟弱．仲景云．尺中迟者．营气不足．血气微少．未可发汗．予于建中汤．加当归黄 ．令饮之．翌日病者不耐．其家晓夜督发汗药．其言至不逊．予以乡人隐忍之．但以建中调理而已．及六七日．尺脉方应．遂投以麻黄汤．啜第二服．狂言烦躁且闷．须臾稍定．已中汗矣．五日愈．--------《伤寒九十论. 四》
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邱忠臣病伤寒至病愈历时7+5=12日  一般疾病的自愈规律也差不多二周 存疑
许先生未言其他症状 姑且认为余无异常 存疑

建中加归黄 病者不耐 调理六七日 尺脉方应 六七日后 未言病症 病依旧未解 充填尺脉 建中归黄加速运转 尺脉如何“应”  此时的“应”或许着了开始就认定的麻黄汤证的迷嗔 此“应”的表现如同火神用药的病人满面红光 存疑

遂投麻黄汤 啜第二服 狂言烦躁且闷 须臾稍定 这可不是瞑眩反应 这是很严重的问题 算医疗事故 麻黄汤服五日 想想都怕 二服中汗 其病未解 所以续服三日

邱忠臣最后如何 尺脉怎么样了

许先生的伤寒九十论辩证都是相当准确 看着都是按书上得病 此例开始就认定麻黄汤证 却未言脉是否紧 但用建中似乎已有弦象 尺脉迟弱 若是麻黄汤证 需要先将机体纠偏到开始就主观定义的“麻黄汤”证去嘛 纠偏的过程难道没有新发症状出现嘛 而后续的治疗还能用刻舟所得的麻黄汤嘛

疑点甚多 也引出来一个话题 人的体质（命里八字）决定了得病的方向性 内外的影响导致了方向的误差 但大方向不会变

李国栋

“乡人邱忠臣。寓毗陵荐福寺。病伤寒。予为诊视。其发热。头疼。烦渴。脉虽浮数无力。自尺以下不至。予曰虽麻黄证。而尺迟弱。”
此案前句述：“自尺以下不至。”后句曰：“而尺迟弱。”不免有前后不一之嫌。脉自尺以下不至，是尺部无脉，这是里虚血亏。
“发热，头疼，烦渴，脉浮数无力”，此非麻黄证。麻黄证是发热，头疼，脉浮紧（有力）；且烦渴也不是麻黄证，烦渴是虚热；脉“自尺以下不至”是里虚血亏。故此案，脉浮数无力之烦渴，是里部虚热之人参证。发热，头疼是表证。此为表有寒、里血亏，法当与桂枝汤加人参。
“及六七日。尺脉方应。遂投以麻黄汤。啜第二服。狂言烦躁且闷。须臾稍定。已中汗矣。五日愈。”
投以麻黄汤，一服不汗，啜第二服，狂言烦躁且闷。“狂言烦躁”是里热谵语，“闷”是闷热，此乃以麻黄汤强发血不足者之汗，导致血不养心，故出现“狂言烦躁且闷”，虽六七日投麻黄汤“已中汗矣”，而烦闷未解（稍定），故又延后“五日愈”。

李国栋

恐怕医者是纠结在脉浮“无汗”上了。脉浮有力，无汗者，是麻黄证；脉浮无力，无汗者，是桂枝证。尺脉不至，尺以候里，尺脉不至者是里虚血亏之人参证；烦渴亦当加人参；脉浮数无力是桂枝汤证。此案法当与桂枝汤加人参，且不可发汗。发汗法，是覆被令汗出。即与桂枝汤加人参，也不可覆被令汗出，法当自汗出乃解。

hh544071431

李国栋 发表于 2018-1-29 08:00
恐怕医者是纠结在脉浮“无汗”上了。脉浮有力，无汗者，是麻黄证；脉浮无力，无汗者，是桂枝证。尺脉不至， ...

李师，分析得是，如临眼前。就医案记录来说，存疑是肯定的。临证才是最好的印证。

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-1-29 08:00
恐怕医者是纠结在脉浮“无汗”上了。脉浮有力，无汗者，是麻黄证；脉浮无力，无汗者，是桂枝证。尺脉不至， ...

本帖最后由 李国栋 于 2018-1-29 08:01 编辑
　　恐怕医者是纠结在脉浮“无汗”上了。脉浮有力，无汗者，是麻黄证；脉浮无力，无汗者，是桂枝证。尺脉不至，尺以候里，尺脉不至者是里虚血亏之人参证；烦渴亦当加人参；脉浮数无力是桂枝汤证。此案法当与桂枝汤加人参，且不可发汗。发汗法，是覆被令汗出。即与桂枝汤加人参，也不可覆被令汗出，法当自汗出乃解。

　　这个医案罗大伦博士在CCTV＜百家讲坛＞讲《名医是这样成名的》｛许叔微｝专辑时好像讲过。
　　赞同李老师的看法，谢谢详解，学习了。

ASION

发热．头疼．烦渴．脉虽浮数无力．自尺以下不至．予曰虽麻黄证．而尺迟弱．仲景云．尺中迟者．营气不足．血气微少．未可发汗．予于建中汤．加当归黄 ．令饮之．翌日病者不耐．其家晓夜督发汗药．其言至不逊．予以乡人隐忍之．但以建中调理而已．及六七日．尺脉方应．遂投以麻黄汤．啜第二服．狂言烦躁且闷．须臾稍定．已中汗矣．五日愈

1、此案到底是桂枝汤证还是麻黄汤证？
发热．头疼．烦渴．脉虽浮数无力．自尺以下不至。
如果是桂枝汤证，应当是汗出，脉浮缓；如果汗孔紧闭，桂枝汤是无法开汗孔的。
脉浮数，无汗。浮明表证，数明实证，无汗说明汗孔未开。尺脉无力，所以导致脉浮数而不紧。
烦表明内生热，更多倾向于心理因素；如果是大青龙汤的烦，应当结合有肉体上的躁动不安，就会说烦躁。
或者这个患者体质稍好，就是外寒内热，烦躁而渴的大青龙汤证。
综合以上，这是还是下焦阳虚但正气尚存的麻黄汤证。

2、为何要先与归黄建中汤？
“仲景云．尺中迟者．营气不足．血气微少．未可发汗”
这个也是使用麻黄的禁忌之一。下焦虚，营血不足，不可发汗。
归黄建中汤，即是当归补血汤合小建中汤之意，补足营血与中焦下焦之虚。
调理了六七日，等到尺脉补足了，方投以麻黄汤发汗。

3、服麻黄汤发汗后的效果
患者服麻黄汤第二剂，出现狂言、烦躁、闷的症状。
说明这是汗孔没有开，汗发不出来，实热闷在其中，肌肉产热而出现的症状。
一会儿稍稍安定下来，已经发出汗了。这并不算医疗事故吧！
后面的五天时间痊愈，并不一定是继续服用了五天麻黄汤吧！

下心

感谢李老师的分析
尺脉不至 烦渴怎做人参证讲？

下心

ASION 发表于 2018-1-29 16:12
发热．头疼．烦渴．脉虽浮数无力．自尺以下不至．予曰虽麻黄证．而尺迟弱．仲景云．尺中迟者．营气不足．血 ...

下焦阳虚能演变出麻黄证嘛？

李国栋

1、麻黄汤证是表实，营阴不弱。营阴弱者不得为麻黄汤证。大青龙汤证有烦躁，没有渴。
2、《伤寒论》曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”
读原文可知：脉浮有力（紧）为麻黄汤证；脉浮紧而尺中迟者，不可发汗。脉浮无力不是麻黄汤证。
3、服麻黄汤，一服不汗，二服“中汗”，如果用方无误，法当汗出病解，不应五日愈。
“中汗”，是起到发汗的效果了，不可能继续服用五天麻黄汤。“五日愈”，应为患者汗出后，“狂言烦躁且闷”虽然“须臾稍定”（稍微安定），但是未愈，待五日自身阴阳自和而愈。
《伤寒论》57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”57条无汗出，为什么不宜麻黄汤？这是因为半日前发汗已解，但是发汗伤阴，半日许复烦，烦为营阴不足，故脉浮数而烦者，宜桂枝汤。52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”52条脉浮而数者，没有烦，是没有营阴不足，故宜麻黄汤。
此案不仅有烦，而且有渴，脉浮无力而烦是营阴不足，渴是里虚人参证（尺脉不至亦为人参证）。

李国栋

下心 发表于 2018-1-29 17:24
感谢李老师的分析
尺脉不至 烦渴怎做人参证讲？

小柴胡汤证加减法：“若渴，去半夏，加人参。”通脉四逆汤证加减法：“利止脉不出者，去桔梗，加人参。”此案尺脉不至，就是尺脉不出。烦，为营阴不足，芍药证。渴、尺脉不至，为人参证。

下心

李国栋 发表于 2018-1-29 17:51
小柴胡汤证加减法：“若渴，去半夏，加人参。”通脉四逆汤证加减法：“利止脉不出者，去桔梗，加人参。” ...

感谢李老师详解 ！
此案更多的是阴阳合自愈吧 一错再错 表象的"愈" 蒙蔽了日后更多的变证