小柴胡汤合麻杏石甘汤治疗感冒发烧一例

huangxiang

2017年12月19日（星期二），同学家孩子（6周岁）发烧，舌红、唇红，同时又有咳嗽、恶寒、流清鼻涕、嗜睡。微信求助，处方: 小柴胡汤合麻杏石甘汤（见附件）。

害怕他们太晚了抓不到中药，嘱咐用小柴胡汤颗粒。

结果厦门有24小时中药房，当晚抓药、服药，次日一剂服完，退烧，清鼻涕止，舌红、唇红褪，唯余些许咳嗽。

嘱咐贝母炖梨，食疗善后。

huangxiang

处方
柴胡20克，黄芩10克，姜半夏10克，党参10克，麻黄10克，炒杏仁20克，生石膏粉30克，甘草10克，生姜5片，大枣3枚（掰开，去核）。一天分三次服完。

huangxiang

手机上传图片不正常。大家勿下载。我到家用电脑编辑。

编辑好了。

梦回杏林

2017年12月19日，同学家孩子发烧，舌红、唇红，同时又有咳嗽、恶寒、流清鼻涕、嗜睡。微信求助，处方: 小柴胡汤合麻杏石甘汤，当晚抓药、服药，次日一剂服完，退烧，清鼻涕止，舌红、唇红褪，唯余些许咳嗽。嘱咐贝母炖梨，食疗善后。

处方
柴胡20克，黄芩10克，姜半夏10克，党参10克，麻黄10克，炒杏仁20克，生石膏粉30克，甘草10克，生姜5片，大枣3枚（掰开，去核）。一天分三次服完。

　　谢谢老师分享验案。
　　恶寒发热，有表寒证；唇红舌红，有里热证。
　　表寒里热，如果有汗、脉弦或者脉浮，是太阳少阳合病，可用［柴胡桂枝汤］，如果无汗、烦躁、咳喘、脉浮紧，则里热在肺，可用［大青龙汤］。
　　老师此案没有记录“有汗无汗”，但提到了“发烧、嗜睡”，有点像“三阳合病”，如果“脉浮大、合目则汗”的话，可从少阳而治，单用［小柴胡汤］。
　　个见仅作探讨。

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　　《伤寒论》268．三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗，此上焦不通故也，宜小柴胡汤。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-6 19:17
　　谢谢老师分享验案。
　　恶寒发热，有表寒证；唇红舌红，有里热证。
　　表寒里热，如果有汗、脉弦或 ...

268条是三阳合病，石膏是必用的。
嗜睡到底是高热引起的，还是挟湿热不好说。如果有湿，参草姜枣甘温恋湿要去掉。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-6 21:46
268条是三阳合病，石膏是必用的。
嗜睡到底是高热引起的，还是挟湿热不好说。如果有湿，参草姜枣甘温恋湿 ...

268条是三阳合病，石膏是必用的。
嗜睡到底是高热引起的，还是挟湿热不好说。如果有湿，参草姜枣甘温恋湿要去掉。

　　《伤寒论》中“三阳合病”有两条，一是｛阳明病篇｝的第219条，二是｛少阳病篇｝的第268条。
　　放在｛阳明病篇｝的219条，证候偏重于“阳明经证”：“腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿、自汗出”，这些是全身壮热夹湿的表现。生石膏当用，所以用［白虎汤］主之。
　　但我觉得放在｛少阳病篇｝的第268条应该是偏向于“少阳病”，宜用［小柴胡汤］解，因为：
　　一、“脉浮大”为阳明热证，但有“上关上”的特点，提示“上焦不通”的“少阳证”较为明显；
　　二、“但欲眠睡”是“壮火食气”所致，为少阳病的“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”的特征；
　　三、“目合则汗”而不是“自汗出”，提示正气已经略显不足，热盛的程度不如阳明经证。卧则血归肝，里热加重才能导致“盗汗”，清醒时血液流布全身肢体，热量分散，已经不足以引起“自汗出”了。

　　我觉得如果挟湿热的话，人参、炙甘草宜去掉，但生姜、大枣不宜去掉。
　　生姜性温并不算很热，而它有两个重要的作用，一是解表散寒以解太阳病，二是化湿止呕以解少阳病。
　　大枣不宜去掉的原因是它有“速补中气”的作用，“三阳合病”发热汗出，有“壮火食气、血弱气尽”的证候，扶正气是必要的，有助于祛邪。
　　［大柴胡汤］在《金匮要略》｛腹满寒疝宿食病脉证治第十｝中用于“按之心下满痛”的宿食病，必然有“湿热”之证，［柴胡加龙骨牡蛎汤］用于“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧”，同样是有“湿热”，但这两个方子里面都用了大剂量的生姜和大枣。可见少阳病湿热证散湿补气的重要性。
　　从现代药理的角度看：大枣能稳定的维持“高血糖”状态，其“升糖指数”为103，竟然超过了纯葡萄糖（100）。可见其补气的速度和力度。

www161106

谢谢分享。请问孩子多大，咳嗽有痰吗？什么样的痰？体温多高，持续还是间断发热？有汗吗？后来的咳嗽那样的处理好了吗？感冒后遗留咳嗽有时候非常棘手，有经验能否分享，谢谢！

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-6 19:17
　　谢谢老师分享验案。
　　恶寒发热，有表寒证；唇红舌红，有里热证。
　　表寒里热，如果有汗、脉弦或 ...

268条是三阳合病，同样提到三阳合病有219条。
其实伤寒论中隐含三阳合病的条文还有，例如107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
小便不利是太阳膀胱，谵语是阳明胃，烦惊属少阳胆。那么107条为什么不提三阳合病，主要是外证不明显，但三阳的药物都用到了。
268条“但欲眠睡，目合则汗”是少阳枢机不利，胆热多睡，用柴胡汤没问题。但不能说268条只一个柴胡汤就能解决，这样堂堂正正的三阳合病怎么可能不用三阳药呢。
那么219条的三阳合病为什么是白虎汤，它是有前提的。若自汗出者，白虎汤主之。说明太阳经尽，阳明热盛，主要矛盾都在阳明了。
那没有汗出呢，当然不能单纯用白虎汤了，个人体会可以用后世的柴葛解肌汤。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-1-6 19:17
　　谢谢老师分享验案。
　　恶寒发热，有表寒证；唇红舌红，有里热证。
　　表寒里热，如果有汗、脉弦或 ...

我写病案时，只是凭着记忆写的。
刚刚翻阅了聊天资料。当时询问了，孩子发烧时无汗（请参阅我所补充的问诊记录截屏）。

huangxiang

www161106 发表于 2018-1-7 10:04
谢谢分享。请问孩子多大，咳嗽有痰吗？什么样的痰？体温多高，持续还是间断发热？有汗吗？后来的咳嗽那样的 ...

孩子6周岁，无汗。休息两天，咳嗽就好了。
其余的资料，请参阅我说补充的问诊资料。
谢谢您的关注。

huangxiang

问诊资料1

huangxiang

问诊资料2

huangxiang

问诊资料3

huangxiang

问诊资料4

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-7 12:40
268条是三阳合病，同样提到三阳合病有219条。
其实伤寒论中隐含三阳合病的条文还有，例如107条：伤寒八九 ...

268条是三阳合病，同样提到三阳合病有219条。
其实伤寒论中隐含三阳合病的条文还有，例如107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
小便不利是太阳膀胱，谵语是阳明胃，烦惊属少阳胆。那么107条为什么不提三阳合病，主要是外证不明显，但三阳的药物都用到了。
268条“但欲眠睡，目合则汗”是少阳枢机不利，胆热多睡，用柴胡汤没问题。但不能说268条只一个柴胡汤就能解决，这样堂堂正正的三阳合病怎么可能不用三阳药呢。
那么219条的三阳合病为什么是白虎汤，它是有前提的。若自汗出者，白虎汤主之。说明太阳经尽，阳明热盛，主要矛盾都在阳明了。
那没有汗出呢，当然不能单纯用白虎汤了，个人体会可以用后世的柴葛解肌汤。

　　老师见解精辟，［柴葛解肌汤］兼解少阳阳明经轻证。

　　第107条的“柴胡加龙骨牡蛎汤证”确实属“三阳合病”，我疏漏了。
　　从［柴胡加龙骨牡蛎汤］的用药上可以看出来：包含解太阳的［桂枝去芍药汤］减炙甘草。

　　用［桂枝汤］而去芍药是因为（心阳虚）“胸满”，去炙甘草是因为“小便不利”。
　　含有“和解少阳经证”的［小柴胡汤］（去炙甘草），大黄是泻胆腑热结兼通阳明的。

huangxiang

问诊资料5

huangxiang

问诊资料6

huangxiang

以下是服药后的回访：

回访1

huangxiang

回访2

huangxiang

回访3

huangxiang

回访4

huangxiang

回访5

huangxiang

呈上第一手资料，供大家斧正。
我看病多从方证入手，有是证用是方而已。
经方之方证，《伤寒论》原条文也未必能完全囊括，故而不能太拘泥。
本人不太善于从病机方面进行说理与分析。
大家见谅。

huangxiang

今又来 发表于 2018-1-6 21:46
268条是三阳合病，石膏是必用的。
嗜睡到底是高热引起的，还是挟湿热不好说。如果有湿，参草姜枣甘温恋湿 ...

谢谢大家的关注。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-1-7 14:46
　　老师见解精辟，［柴葛解肌汤］兼解少阳阳明经轻证。

　　第107条的“柴胡加龙骨牡蛎汤证”确实属“ ...

多谢您的关注。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-1-7 14:46
　　老师见解精辟，［柴葛解肌汤］兼解少阳阳明经轻证。

　　第107条的“柴胡加龙骨牡蛎汤证”确实属“ ...

所谓法有定而病无定，研究伤寒论条文是非常有意思的，对磨炼六经思辨能力极有帮助。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-7 15:29
所谓法有定而病无定，研究伤寒论条文是非常有意思的，对磨炼六经思辨能力极有帮助。
...

　　老师说得极是。
　　比较一类方剂在“证、药、量、煎”上的变化也是件有意义的乐事，可以发现一些暗含于方证之中有灵活运用价值的“病机发展”与“用药变化”之间的规律，可以加深对病理、治法、药性的认识。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-1-7 14:21
我写病案时，只是凭着记忆写的。
刚刚翻阅了聊天资料。当时询问了，孩子发烧时无汗（请参阅我所补充的问诊 ...

我写病案时，只是凭着记忆写的。
刚刚翻阅了聊天资料。当时询问了，孩子发烧时无汗（请参阅我所补充的问诊记录截屏）。

　　感谢老师详细补充案例病情信息，方便大家学习。

　　恶寒、发热、无汗、清涕、咳嗽、嗜睡、唇舌红。
　　表寒里热是明确的，但未见“胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、不欲饮食”的“小柴胡汤证”，我觉得像“大青龙汤证”。
　　［大青龙汤］不仅可以用于“太阳伤寒”兼“肺胃热盛”（表寒里热），还可以用于“溢饮偏热证”，“嗜睡”可能是有“湿热”的表现，看到网上有用［大青龙汤］治疗“嗜睡”的案例。

　　麻黄配伍桂枝用于发汗解表（如［麻黄汤］），而麻黄配伍生石膏用于清里热，反治汗出（如［麻杏甘石汤］）。
　　［麻杏甘石汤］清里（肺胃）热，用于“汗出而喘，身无大热”者，有个中成药［小儿肺热咳喘颗粒］就是以［麻杏甘石汤］加清热滋阴、利咽解毒的药。
　　“表寒里热无汗咳嗽”用［麻杏甘石汤］清里热，虽然用的是经方，但治法上与“温病派”、“温病方”相似。好在还有［小柴胡汤］中的“柴胡、生姜”配合“麻黄”解表，“党参、大枣、炙甘草”扶正。

　　个人拙见，仅为探讨，不当之处请老师包涵、指正。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-1-7 12:40
268条是三阳合病，同样提到三阳合病有219条。
其实伤寒论中隐含三阳合病的条文还有，例如107条：伤寒八九 ...

268条是三阳合病，同样提到三阳合病有219条。
其实伤寒论中隐含三阳合病的条文还有，例如107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
小便不利是太阳膀胱，谵语是阳明胃，烦惊属少阳胆。那么107条为什么不提三阳合病，主要是外证不明显，但三阳的药物都用到了。
268条“但欲眠睡，目合则汗”是少阳枢机不利，胆热多睡，用柴胡汤没问题。但不能说268条只一个柴胡汤就能解决，这样堂堂正正的三阳合病怎么可能不用三阳药呢。
那么219条的三阳合病为什么是白虎汤，它是有前提的。若自汗出者，白虎汤主之。说明太阳经尽，阳明热盛，主要矛盾都在阳明了。
那没有汗出呢，当然不能单纯用白虎汤了，个人体会可以用后世的柴葛解肌汤。

　　谢谢老师详解，学习了。
　　在网上看到一个268条的典型病例，确实不是单用［小柴胡汤］，而加了石膏清阳明、牡丹皮清血热、五味子敛阴止汗：

　　男，8岁半，其奶奶说晚上睡熟后下半身出汗二十余天，伴口渴，半声咳，少痰，痰成白色泡沫样，大小便正常。
　　 pE:T37，5度，舌红少苔稍黄，脉浮滑。
　　处方:柴胡24g，黄苓l0g，半夏10，党参10g，生姜3片大枣4枚，石膏10g，炙甘草6g，丹皮10g，五味子6gⅩ3剂。
　　后访服一剂盗汗止，三剂诸证愈。

　　按:三阳合病，脉浮大，关上关，但欲眠睡，目合则汗。
　　这个病的病机:是三阳合病，三阳合病从少阳论治，用柴胡黄芩解少阳，用石着兼清阳明，丹皮清血热。所以诸证皆愈。

一阳

这个类方，我给我家小孩用的比较多，谈一点自己的理解。柴胡大量本身就可以退烧，舌红，加黄芩，咳嗽，半夏化痰，这样小柴胡的基础方就出来了。当然急性发热党参可以不加。加石膏是因为高烧，或者咽喉红肿。用麻黄是因为无汗又咳嗽。至于说恶寒为什么不用桂枝汤，我觉得此恶寒是热厥恶寒，因急性反应，应激，体表微循环收缩得厉害，当然恶寒，但此恶寒是本于热，非太阳病恶寒，故不用桂枝汤。

laoqizzz

梦回杏林 发表于 2018-1-6 19:17
　　谢谢老师分享验案。
　　恶寒发热，有表寒证；唇红舌红，有里热证。
　　表寒里热，如果有汗、脉弦或 ...

一般而言，临床上见到这样的，还是用小柴胡的同时该解表的要解表，该清热的药清热。
单用小柴胡的似乎效果不佳。

梦回杏林

laoqizzz 发表于 2018-1-12 23:02
一般而言，临床上见到这样的，还是用小柴胡的同时该解表的要解表，该清热的药清热。
单用小柴胡的似乎效 ...

　　谢谢老师指点，“三阳合病”且偏于“少阳病”者，确实需要在［上柴胡汤］的基础上，还要再加清阳明实热的药（如生石膏）和解太阳阳明表证的药（如葛根）。

www161106

根据我的临床经验，六岁的小孩，虽然没有烦躁一证，但可以明确地判断为“表寒里热”的大青龙汤证，在服药量上酌情减少，中病即止，很好用，而且以后很少再出现反复的现象，几乎是每发必中！另外这样的小孩，食欲大都比较好，食量大，加强饮食管理是主要的预防措施！

四季轮回

谢谢老师的分享！

四季轮回

谢谢老师的分享！