江厚万帖：《对话沙龙》续五

江边日月

《对话沙龙》续五

从具体到抽象中思考辨病与辨证
——写在抗癌完成时


4月17日身患食管癌的岳母老人走完了83岁的人生历程，她生命进行曲的嘎然终止，彻底改变了我这篇文字的原来构思。这是拜读完《黄煌经方沙龙第三期》后的第一篇《对话》，本打算从哲学、科学、文化、中医学、西医学、语言学、方法学、逻辑学等不同角度对“病证”概念予以长篇大论，因为书中有多位作者（包括黄师本人）论及这一概念，不过仍然属于理论层面的“各家学说”。如果本人再来“老调重弹”，注定也不会吸引多少“眼球”，即使我有能耐重撰一部《中医辨证论治学》（此书已由上海中医药大学出版社出版），恐怕也只能换来“剪刀加浆糊”的评价。与其“学腔说话”，不如将治疗岳母这种疑难重症的全过程“实话实说”，或许能从中悟出点什么。

岳母3年前始即偶感进食时略有梗塞不畅，凭职业敏感性，我立马意识到这是不祥之兆，遂动员老人去医院检查，但她固执地拒绝了。一年后的08年4月1日在家人的反复说服下，岳母接受了食管X线钡透检查，结果不出所料，食管中下段1/3处可见3~4cm长占位征象。面对一个具体的病人，中医、西医、中西结合医都必须作出自己的抉择。凭医学常识，高龄食管癌不应考虑手术，但我还应尊重专科医师的意见，首先请教了胸外科专家，他们一致认为不宜手术。再参照教科书，食管癌的放疗只用于有严重吞咽困难的体质较好者，而化疗的结果常常会令人失望。显然，对此种病人西医可以说束手无策。唯一的选择就是中医。依据“纳略减，体渐瘦，素怕热而今则不然，吞咽硬食时有堵塞现象，脉舌如常”，证属气虚痰凝，血瘀食道，拟益气健脾以固本，化痰祛瘀以散滞。处方：生苡仁，姜半夏，全瓜蒌，厚朴，枳实，公丁香，茯苓，白花蛇舌草，生白术，生黄芪，大枣，党参，半枝莲，炙甘草等。
采取个体化加工成膏剂，连续服用。

09年3月24日晚9时许，小住无为老家的岳母因情绪激动突然吐血数口，后来胸部如有物梗阻，吐不出，吞不下，自觉窒息濒死感，我在电话中要求她喝水，但饮水即吐，无法下咽，于是我们立马接其回芜湖。经过途中一个多小时的颠簸，胸部似略有松动感。要不要急送医院?中医有无胆识与能力应对这种危急症？凭着曾担任海军急救医学专业委员会秘书长的经历，我大胆地做出一个决定：先回家观察，见机行事。根据有三，一是发病已两个多小时，吐血已自行停止，（可见）出血量不过200~300ml，无失血性休克征象，不属于急救范畴；二是食管癌出血与消化道溃疡性出血不同，出血量一般不至过大；三是病人神志清晰，精神状态良好，发生呼吸道窒息的可能性不大。当务之急是如何尽快解决血块堵塞食管的问题。苦苦寻思中，我鬼使神差地突然冒出一个念头：只要设法将血块冲下去不就得了？于是鼓励岳母猛喝水，哪怕是喝不进去也得喝，开始是喝一口吐一口，最后随着“咕咚”一声咽下，堵塞感顷刻消失，随之而来的是胸宽气畅，舒坦如初。翌日解出黑便约1000ml。

09年4月1日，岳母终于同意接受食管支架置入术，手术医师告知，癌块将食管堵塞80%以上，用铁丝都不易捣入。手术结果很成功。术后2~3月可以进食稠稀饭，以后又渐渐只能喝稀糊或米汤，但时而能嚼食少量饼干、锅巴直至临终前一个月。

两年多的抗癌持久战，不正是对作为医生的我的一次考试么？现在该交卷了。
题1 证病同辨是对当代中医的最低要求

面对一个具体的病人，无论你属于哪一层次的中医，首先必须回答他（她）患的是何病？病因是什么？治疗原则是什么？治疗方法有哪些？疗程需多长？预后会怎样？应采取哪些防范措施？大体费用是多少？等等。明确西医之病名，这是时代的要求，历史的必然，无法回避。同时必须做出准确辨证，无论采取何种辨证方法，最终都应该落实到“方证对应”的“节骨眼”上。如果辨证的结论模棱两可，游移不定，或者一“证”多“方”，那就应该考虑这个辨证可能是一种“问题辨证”，必须予以进一步修正。

需要指出，强调证病同辨，绝不是主张以病统证，也不是以病代证，更不是从病弃证，而是更高层次的辨证。应该做到，“辨证不昧于病，而又不惑于病”。还要指出，这里所谓的病是指西医之“病”，所谓的证是指中医之“证”，西医本来就没有“证”的说法。问题是，有人提出先辨中医之“病”，再辨中医之“证”，试问：中医的病如何定义？它与中医之“证”是何关系？与西医之“病”又是何关系？它能够独立于中医之“证”而与西医之“病”做出同一概念的逻辑解释吗？拙见，中医“病证”是同义复词，“病证”就是“证”，无需争辩。


题2 片面理解或过度诠释都是对“证”本义的偏离

目前学界对证的定义大体有（1）证是疾病的现象；（2）证是疾病的综合病理概括；（3）证兼有疾病的现象和病理概括两方面内涵；（4）证是人体的一种反应状态、病理状态或病理功能态；（5）证既是疾病过程中机体的反应状态，又是综合表现；（6）证即病机；（7）证实为病；（8）证是一类由于细胞因子网络紊乱的基本病理过程和临床综合征；（9）证是一种无量纲数；（10）辨证论治就是因势利导，因势即概括辨证，利导即概括论治（岳美中）；（11）辨证论治即辨症求“证”，论治施“方”（叶橘泉）等10多种说法，如果将《中医辨证论治学》所载的109种表述也算作定义的话，那么可以说目前对证的定义（解读，界说，诠释，表述，理解）已达100多种。姑且不论所有解说孰优孰劣，但有一点可以肯定，那就是各人只是抓住了“证”的一个点或一个侧面说事，只要进一步追问，就会漏出破绽。惟有医学哲学家祝世纳先生所论迥异众说，一新耳目。“证者‘正’也，辨‘证’就是辨‘正’，治‘证’就是治‘正’”；“证是人的系统质病”；“证犹如蒙娜丽沙的微笑，一旦将构成‘微笑’的颜料与油布予以分解，表征‘微笑’（证）的概念图景也就不复存在”。

但Zure先生（p148）说：“太阳病是一个类概念，不是具体的病……，而在‘太阳病’
后加上一连串的症状，才能限定麻黄汤或桂枝汤所治疗的特定的‘症状群’的特征。”“我们可以在综合征（症状群）的意义上，把症状群分为中医综合征和西医综合征。”“完全可以把
这些‘中医综合征’或‘方证’纳入到西医的诊断思维体系中去。”
　　蓝莲花先生（p212）说：“‘喘家’、‘酒客’、‘胃家实’、‘亡津液’、‘内有久寒’、……”
等等，它们是什么？是病名？是症状？还是症候群或综合征？都不是！应该就是对病理状态的朴素直白。”
两位先生都是对“证”进行诠释，但均不免“过犹不及”之憾。殊不知，“证”（人的系统质病）与（西医）“要素病”不可通约！
再看黄师（p52No56）对“证”的解释：“中医的证，就是用药用方的证据，而这个证据，不是症状，而是病名和体质。就病名来说，中医固有的病名是远远不够的，必须吸收利用现代的诊断，这是没有异议的。”先生所创的“药证”“方证”一语对传统辨证理论是一种扬弃和超越，起到了“核心概念”作用。但有待回答的同样是：“病名”既然兼指中西两者，那么它们与“证”又是什么关系？还要回答，如何保证“方证对应”的具体落实而不至误入“执方治病”或“对症治疗”的歧途？

题3 学会“识证”比诠释“辨证”更重要

上述所谈，实际上只是对“病”“证”概念的“短话长说”。只要从临床实际出发，只要结合每时每刻如何论治每一位病人的具体过程，只要不是过份咬文嚼字，就不致产生对“病”“证”的曲解。
关键问题是，必须明白，正确理解了“病证”的概念，并不等于掌握了辨证技术或学会了识证技巧，正如黄师所言，方证理论与方证实践好比语法理论与语言实践，也好比陶瓷制造理论与陶瓷烧制工艺，前者易于掌握，后者则需要时间、历练和悟性。
黄师极力倡导与推行经方医学，实际上是在深刻反思中医现状的前提下开出的“医医之方”。著名医史学家、中医临床家彭坚教授在《我是铁杆中医》中不无忧虑地提出质问：“为什么20世纪60年代会发生北京中医学院的“五老上书”事件，表达对中医教育工作的不满？为什么1982年的衡阳全国中医工作会议还会发出“中医事业乏人、乏术的警讯”？为什么时至今日，还会有许多著名老中医药专家上书中央，表示对中医事业的极度忧虑？为什么以举国之力，历50年之久，至今仍未能拿出多少具有国际影响的中医科研成果？为什么偌大一个中国，偌大一支中医队伍，却难以找到几个凭中医的真本领看好病的中医？症结何在？该书认为，“问题出在我们始终没有认识到中医的本质，没有认识到中医是一门古代科学，与近代科学有着完全不同的规律。几十年来，我们一直沿用‘近代科学’的方法即西医的方法，进行中医的科研、教学、临床，违背了中医的自身规律。”“甚至直到前几年，还没有认识到失误的根源，还在继续这种失误，局面还无法得到根本扭转。”黄师所为的真正目的就是要告别教科书中医，把中医的实用技术继承下来并传下去，让中医之根深深扎下去！

题4 必须克服“辨证”的局限

岳母临终前1天吐血不止，滴水不进，类似这样的病人，该如何辨证论治，即使“证”辨得头头是道，完美无缺，又如何施药呢？有人可能会说，除了消化道疾病不能鼻饲以外，其他疾病包括昏迷者都可以“灌”药啊! 殊不知，连自我感觉都不能表达的病人，光凭望、闻、切怎能作出准确辨证呢？也就是说，此时的辨证应该视之为“无意义辨证”，突破这种局限才有真正意义上的“辨证施治”可言！


题5 本案的启示

5.1 岳母带癌生存长达3年之久，是不是中药起的作用？值得研究，但不应认为中药有特异性抗癌作用。
5.2 癌症大多出现剧痛，但岳母自始至终幸免，是否是该药方改变了痛阈，或是通过其他镇痛机制发生作用？
5.3 服药1年后岳母的银丝竟变黑近半，无疑是中药的功效，应视为滋补中药能够黑发的一个佐证。
5.4 病程中曾两次持续数天排痰盈杯，粘稠色白，予输注克林霉素与左氧氟沙星（常规剂量）3天，痰显减，自觉食道略通畅，精神亦好转，理应是癌性炎症被控制后的表现，现代中医对此亦当有所了解。若以“因为我们是中医”而排拒西医，无疑不可取。

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学中医的人变了，人有了时代性，而中医毕竟是传统医学。

我心飞翔

深有同感，除了理论之外，还有药材质量问题，西医开药，不需担心药的质量，但中医不得不小心。

为伊

对于这篇文章有同感

尖一

深有同感，但西医病诊断明确，则有相类似的病因、病理。用中医来解释，也应有相特点，既某种证型为本。

loushaokun

江厚万老师：
时时怀念着，您的书我已经收到，还没有及时说一声谢谢，借此机会首先向您道个歉。
这一篇文章是呕心锥血之作，道常人所不能道，读来字字玑珠，发人深思。病证之学，千头万绪，临床时的确需要一一考虑。此文拜读再三，心中触动颇深，再次谢谢大作。
娄绍昆敬上

江边日月

loushaokun:江厚万老师：
时时怀念着，您的书我已经收到，还没有及时说一声谢谢，借此机会首先向您道个歉。
这一篇文章是呕心锥血之作，道常人所不能道，读来字字玑珠，发人深思。病证之学，千头万 .. (2013-10-01 14:36) 

娄老师好！
        您对拙文的过誉实不敢当，我只是将临证过程中的所思所想，自我切磋得出的零碎心得和盘托出，不一定正确，如果能给人有所启示或某些借鉴，也就心满意足了。您的大作我还要细读几遍再向您汇报读后感。谢谢您从心底流出的结晶！
                                                                                                                                                 江厚万谨复

博弈经方

依据“纳略减，体渐瘦，素怕热而今则不然，吞咽硬食时有堵塞现象，脉舌如常”，证属气虚痰凝，血瘀食道，拟益气健脾以固本，化痰祛瘀以散滞    朱良春朱老会用控涎丹吗？

whxiang

好文,好理念.

艾文

以益气健脾化痰祛瘀竟能让一个83岁的癌症老人头发转乌，可见补肝肾乌发理论之偏颇。

andy

没有寻求现代医学的及时检查和治疗是最大的遗憾。新农合和城镇医保早已经全面铺开了，而且常见病报销比例很大，如果一有不适就去检查、治疗或可得到很好的预后。坛友里亲人出现这样的遗憾不是一个两个了，大多因铁杆中医思想作祟导致的。