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也谈肾气丸 娄绍昆
肾气丸是以补肾阳为主而内寓阴阳并补的方剂。在日本，被列为治疗老年病的第一汉方。在中国，有人畏附子、肉桂的辛热而踌躇再三，其实大可不必，因为在方中附子、肉桂量仅为地黄的1／8，符合《内经》“少火生气”的精神．只要辨证无误，疗效可靠。 腹证的诊察极为重要。腹证虽属局部的症状和体征，但却反映了整体功能状态的全息现象，因而针对以腹证为主体的治法，可以产生对整体、对全身的补偏救弊作用。仲景在使用肾气丸时，提出了“少腹不仁”、‘‘小腹拘急”两种腹证。在临床诊察时，可有三种情况：其一是，少腹部失却感觉而麻痹；其二是，少腹部的腹直肌紧张；其三是，沿着腹壁皮下正中线，可触及铅笔芯样的东西，但清代张振鉴在《厘正按摩要术》中明确地说。脐之主下生象互者，胀大如箸，为脾肾虚”。日本汉方家大冢敬节在《汉方诊疗丢典》中也阐述了这一腹证，提出“正中芯”这一新的名称，其三述説更为具体：“有的正中芯，从脐上贯穿到脐下……有的仅限予脐上才有。------------只见于脐下的正中芯，是运用八味丸的指征”言之凿凿。肾阳不足的诸多疾病如出现是典型腹证，依证首选肾气丸，是治愈该症的关键。
脊髓性膀胱尿潴留 娄绍昆
患者，男，32岁，司机，初诊于2000年12月30日。因颈椎病就医，在医治过程中出现膀胱尿潴留，住院治疗17 天，开始时使用间歇性导尿，后出现尿道严重感染，只得长期插导尿管来导尿。医院决定转上海治疗，患者求诊于中医。刻诊：愁苦面容，神疲色萎，全身骨节疼痛，肢麻畏寒，纳便尚可，眠时多梦．脉沉细，舌胖大淡红，苔厚白而润。腹诊：少腹两旁腹肌拘紧，脐下正中线可摸及铅笔芯粗样索状物。证属肾阳虚，膀胱气化失司。针关元、中极，投肾气丸料2剂，煎服。令患者先行拔掉导尿管，并在欲排尿时，以灯芯在鼻孔中触弄，以引发打喷嚏，增加腹压，以利排尿。患者考虑再三，毅然拔掉导尿管。服药后5 小时，患者就有了排尿感。就依法打喷嚏，即能自行排尿，随后排尿趋向正常。二诊时，嘱其每日吞服肾气丸，每日2次，每次10 g，连服2周。其病痊愈。随访10年，无复发。
按：如此危重病证，其实只在肾气一转之间。正如<医宗金鉴》气分条文所述：“气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”可知肾合膀胱，司气化，并非一句虚饰之言，辨证的主要着眼点是腹证，脐下“正中芯”症，一摸就知，真是举手之劳。
老年性前列腺肥大症
黄某，男，70岁。患老年性前列腺肥大症12 a．i992年10闩15日初诊。刻诊：形体魁梧，面色虚浮，小便频数：滴沥不爽，难以自禁，夜间频频起床，颇为懊侬。纳便尚可，但腰脊冷痛，少腹拘紧寒冷而不适。舌暗淡红，根部苔腻，脉沉细乏力。证属老年肾气不充、命门火衰之癃闭病。治以益气温阳，补肾益阴。方选肾气丸料加淡竹叶、石菖蒲6剂。药后，小便频数渐减，余症仍存。守法调方子药味出入，又进30余剂，小便失控现象基本痊愈，余症随减。为求全功，转投金匮肾气丸，劝其耐心吞服，每日2次，每次】O g。连服3月后，多年之疾释然。
按：此案肾阳不足，肾主水之功日衰，不能澄制水液则膀胱不约。如《诸病源候论》云：“小便不禁者，肾气虚，下焦受凉也”。“膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多或不禁而遗尿”。金匮肾气丸主治“虚劳腰痛，少腹拘紧，小便不利”。此例与其方证契合，所以投之辄效。
慢性荨麻疹伴习惯性感冒：
钱某，女，40岁，初诊于1995年7月8日。习惯性感冒与患慢性荨麻疹5 a，易数罔效，去年冬天加重，至今反复发作，寝食不安。刻诊：消瘦体形，面色苍白，恶风多汗，神疲肢软，畏怕空调、电风扇与冷水，口淡多涎，腰膝冷痛，纳、便、眠均可。月经经常衍期，量少而紫黑，1 d即净。脉沉紧，舌胖大淡红，苔薄白。腹诊：少腹拘紧，可按及铅笔样粗的索状物。此为肾阳、卫阳不足。予以温补肾阳、卫阳为治。投桂枝汤合肾气丸，续服半月，诸症稍减，患者欣喜不可名状。为了巩固疗效，予以肾气丸吞服，每日2次，每次10 g，坚持治疗3月，而渐渐告愈，随访6年未见复发。
按：荨麻疹，中医称谓风疹，认为卫阳不足、血虚生风是主要原因，养血祛风、调和营卫为常规治疗。但此例肾阳虚证突出，根据《灵枢》：“卫出于下焦”(《营卫生成篇》)，《素问》：“肾阳之主外”(《五癃津液篇》)之经旨，认定与肾阳虚有密切关系，故投肾气丸合涯和营卫之桂枝汤而取效，最后以单独吞服肾气丸而收全功。临床所见，8岁以下小儿与年满花甲的老人及停经后的老年妇女如患慢性荨麻疹，都应以肾气丸为首选之方。因为他们前者为肾气未充，后者为肾阳衰微，致卫气生发不足有关。当然临床以辨证为准绳，有是证投是方，以示个体的差异性。5更年期综合征
更年期综合征。
李某，女，50岁，初诊于1999年3月5日。患眩晕历时1年余，医院诊为更年期综合征。刻诊：中等体型，神疲乏力，肢凉喜温，但时有升火，虚汗濡衣，腰背疼痛，夜尿频频，夜卧不宁，梦境怪诞，昨夜之梦竟与今夜之梦联结，戏称如播映电视连续剧。血压偏低，经血逐月递减，经期衍后，二三月一行。脉沉无力，舌淡红，苔白水滑。腹诊：少腹按之松软无力，自诉时有麻木的感觉。证属肾精、肾阳均不足，冲任失养，脑髓空虚。投肾气丸与知柏地黄丸，每日各10 g，续服1月，诸症渐减，梦也减少。原法有效，再守法2月而治愈。随访3 a，患者诉即使偶有波动，也以原法治之即效。
按：西医认为，更年期综合征是垂体功能亢进、卵巢功能萎缩的一系列以植物神经功能紊乱为主的一组综合征。虽治疗有法，但见效欠佳。中医认为此病和肾气不足、营阴暗耗有关。辨证虽然不难，但因病程较长，煎煮麻烦，选择丸剂吞服可减少诸多不便。此案以眩晕为主症，投以肾气丸与知柏地黄丸，合《素问》论治的“气反者，病在上，取之下”(《五常政大论》)之法。然而，更为重要的是脉症与方证相合。患者“脐下麻木感”这一腹证与《金匮•虚劳》中所论述的肾气丸所治的“少腹不仁”相似，值得更深入地研究。
慢性结肠炎
胡某，男，73岁，初诊于2000年10月12日。慢性泄泻延今3载，肠鸣便溏，日六七次，黎明时，常有水泻，神疲肢冷，语声低微，少气懒言，脉沉细，舌暗淡白，苔白厚。腹诊：脐下按之松软，少腹部腹直肌拘挛按之疼痛。展阅病历，前医曾屡投。 四神丸、附子理中汤、胃苓汤诸方而少效，而证属肾阳虚无疑，以肾气丸主治的“少腹拘急”为日标。先予以肾气丸料汤剂。7剂后，肠鸣及大便次数均减。方已对证，续以肾气丸吞服，每日2次，每次10 g。连服15 d，精神大振，大便成形，每天2～3次。再予以原方1月，徐徐图之，以臻完功。药后渐渐痊愈，随访1 a，大体还可，偶有复发，稍服肾气丸即愈。
按：从方剂使用的范围来讲，有两类不同的方。一类是“普治方”，一类是“专病专方”。“普治方”使用范围广泛，但针对性不强，“专病专方”针对性强，但使用范巨狭窄。对老人的整体性阴虚、阳虚、气虚、血虚，“普治方”可能比“专病专方”更胜一筹。此患者年愈古稀，肾阳已衰，根据“肾开窍两阴”的理论，老人的泄泻责之于肾阳虚是顺理成章的。阳虚泄泻首选四神丸、附子理中汤是使用“专病专力”。然而医道精微难以胜算，辨证无误选方不当，也会治疗无效，所以临床不要被“专病专方”所束缚。此例即以肾气丸这一“普治方”而取效，使笔者更体会到治疗老年人的各种慢性病，应多考虑使用“普治方”。 |
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窥视卡
发表于 2010-5-4 18:19:33
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发表于 2010-5-4 19:12:53
发表于 2010-5-5 16:00:19
发表于 2010-5-6 17:15:59
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