关于对《伤寒论》48条之理解－－－与恽子愉先生对话

王晓军

军按：读恽子愉先生之书每每令后学忘食而废寝，为什么呢？就是因为太精彩了！读其书可以说开卷有益而且获益良多。然而书中有个别文字读之亦令吾觉得有不尽人意之处甚至不合道理之处，所以有做进一步的讨论的必要，但是这种个人认识限于本身的认知能力和水平的低劣，亦可能是不正确的甚至是错误的，贴在这里，望广大师友及同道给予指正、批评为感，冀有明灯为引而渡我之迷津，则幸甚矣！先行谢过！

48条原文：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不撤，因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不撤，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁不知痛处。乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短气但坐，以汗出不撤故也，更发汗则愈。何以知汗出不撤？以脉涩故知也。

      恽先生解曰： 讲了一大串语言支吾，讲了半天汗出不撤，发汗汗出不撤，请问如何方称汗出透撤？若云脉涩，此处尚未详论脉，但涩脉决非汗出不撤的脉，汗出只不过是结果，此乃再三讲过，若在紧张状况下，血流极速不必用发汗剂，用镇静剂还比发汗剂更高明，使之从紧张至镇静必然汗出，安定可以，西洋参、生石膏等等任何药，在此情况，在此条件下都可以出汗，又何必发汗，更何必说汗出不撤。

       体内的免疫力有时是被动性的，须靠外来的刺激，所以偶染小恙，生生小病，发烧是体工代谢升高以抵抗病毒最直接的手段，所谓太阳转属阳明本乃自然的趋势，《伤寒论》也一再如此说，又何必发汗不撤再变阳明？发烧既为紧张，则自律神经的交感神经，必然紧张而奋起，交感性与副交感性本是互为平衡，互为拮抗的，交感性神经奋起，副交感神经自然抑止，副交感神经抑止则肠胃动量降低，则肠中菌落开始不平衡，大肠杆菌、革兰氏阴性菌大为增殖而活跃，烧更高，口干、腹胀、烦躁，诸症皆见，即所谓阳明症，可能因发汗兴奋代谢因之而引起，不引起亦会发生，不过时间晚些，更发汗又有什么关系。

       “太阳症不罢不可下，下之为逆，如此可小发汗”，此本《伤寒论》应对当时病人之老调，没甚意义。小发汗，大发汗，由不得处方作主，因为汉药不及西药，没有如此明确的效果，什么小发汗、大发汗，根本办不到，须视病人的前置条件而定。———军按：恽氏此节议论除了最后一句：须视病人的前置条件而定之外，其余所论皆不足取。我们不妨联系一下仲景此节原文的上下文来进行些许的分析，因为《伤寒论》这部书虽然是以条文的形式出现在我们的面前，但是请大家一定要注意，其条文与条文的彼此之间是有着紧密的联系并且可以说是有其整体协调性的，而绝对不是孤立的、单独性的，所以我们再读《伤寒论》的时候一定要把一条条的条文看作是一个整体来进行理解，而恽子愉先生在这里应该就是犯了把条文孤立看待的毛病，我们看在此前的47条直至50条仲景都是在讨论关于太阳病麻黄、桂枝方的具体应用手法和注意事项，而至本条笔锋一转，来了个“二阳并病”，我们知道所谓的“并病”乃是一“病未罢而又兼一“病”，而且现在是两个“并”起来的“病”的性质尚且不同，而且其治疗方法有别，换句话来说，两者在进行治疗时会治此而碍彼或者治彼而碍此，比如本条，太阳病须发汗解表则邪去而正安病愈，然而阳明病的病理生理基础却是内热已盛而且可能由于热盛而体内之津液已经为之灼耗受损，但是如果我们此时只是想到这一点而要清泄阳明内热，请不要忘记外面还有一个太阳病尚且未罢，假如我们一味清泄，则又难免掣外解太阳之肘；所以如果我们从治疗理念上不顾及此，难免会出现旧病未已，新病复起的局面；仲景之所以在此提出这样的一条条文，其真实的用意就是想为我们后学例举如果我们在临床当中遇到了此类问题的时候，怎么样去应对和进行恰当的处理，我们请看仲景是如何处理的：“如此可小发汗”，这个小发汗的主导思想应该是既欲解太阳之表而同时呢又不会造成增加阳明内热而为敌树帜，待表解后乃可放手清泄阳明，就不必要再顾及什么“太阳病症不罢”的问题了，其实仲景这里所说的这些道理只要我们稍加分析的话，理解起来并不十分的困难，而唯一不足的是仲景这里先用定义“二阳并病”，接着来个倒叙“太阳初得病时，发其汗，汗先出不撤，因转属阳明”，其实我们可以清楚的看到仲景这样写就是用后面的这个倒叙来说明前面的定义，即为什么会“二阳并病”的，其实就是由于太阳病发汗不撤所致，因为发汗不撤会造成外邪久羁加之发汗后难免津伤，如此自然“转属阳明”了；接下来的这两句“续自微汗出，不恶寒”乃是交代阳明病的外在表现，所谓“阳明病外证云何？不恶寒，但恶热也”者是，再接下来话锋一转又再回来嘱咐此时虽然出现了阳明病的外证，但是太阳病依然未罢，所以不可只是一味的去对准阳明病而用清泄或者攻下的办法，如果医者此时没有顾及此点而予“下之”，那无疑就违反了太阳病的治疗常规而造成错误，所以说“下之为逆”，那么有鉴于此我们究竟应该怎么处理才最为正确和恰当呢？仲景给出的答案是“如此可小发汗”，那么问题是这个小发汗的目的如何达到呢？也就是说我们要用什么的办法让这个汗小小的发出来呢？其实在之前仲景早已为我们作出了示范，比如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，甚至包括麻黄杏仁甘草石膏汤等等处方，都应该含有这个小发汗的意思，我们还可以换个角度来进行理解，也就是在用一些常规的发汗药物或者方剂的时候，不要总是单纯的去为了发汗而发汗，而是要相应的在用这些发汗药物的同时配伍一些性质或者与之不同或者甚至与之相反的药物来予以佐制，例如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等方中的术与薏仁，乃至于麻黄杏仁甘草石膏汤中的石膏等，这些配伍方法并且包括配伍当中的药物的相对剂量亦即比例都可以说是我们掌握使其“小发汗”的具体指导思路和手法，而恽氏在这里却说小发汗根本办不到，我只能说恽先生在关于这个问题上的认识是较为主观和狭窄了一点，有鉴于此，我才提出了以上的一些看法，但是却丝毫不会影响我对恽子愉先生的尊敬。

王晓军

再如：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
        最妙者乃先发汗，发汗当然照《伤寒论》说法用桂枝汤不解，按例应该痊愈才对，为什么会不解，以后再用桂枝汤又痊愈了，这又作何解？单说脉浮为在外实不足令人信服，又说下之而脉浮，难道未下说脉不浮？不浮病不在表何以又用汗药？即不解乎。总之矛盾纰漏百出，假若一味尊古崇古，医生答应但“病”不答应又如之奈何？可以休矣，为古人屈为辩护，徒贻人笑柄而已。——军按：其实仲景这节原文读之直同白话，根本不存在什么理解障碍的，不知道为什么恽先生会发上这么一大通牢骚，我觉得似乎没有必要也不太能够理解了，暂且放下，再看恽先生下面怎么讲吧。又按：先生之意其实在于我们在继承前人的基础上要敢于怀疑并且敢于批判的接受，切不可一味的原文照搬，从这一点来讲的话，仍然具有其积极意义的。
       其实凡病均有一定的过程，我辈医生实在是不值得妄自尊大，骄傲一世，病人要好都是自己好的，医生之治疗不过是使病人之症状减轻而使之迅速恢复而已，决不可能使之完全病痛解除，有时候一连串的治疗，身体反应不及，非但使症象无法改善，反而更坏，故有人以“不服药为中医”的口号，一辈子不服药，倒也尽其天年，真正的病即使要治也治不好，所谓药医不死病也；尤其普通感冒，不要乱服药，仅用些生姜葱白、红糖频频服之，让病人身体自己恢复即可，否则乱用药，肠胃承受不了而致泄，是受之切而反害之，小孩一发烧便去小儿科打点滴，打退烧针、用消炎药，结果抗体大为降低，天天感冒、天天发烧、天天治疗，愈治愈糟，此类病实在非病，乃人为的疾病，人不可以不生病，因为抗体降低，不病何待？弄得小孩皮包骨头，好不可怜，我们看得很多。
       此处亦是如此，什么药都不服亦好，服桂枝汤是应先泻下胃肠清洁，再吃便有效，或者本来快好了，吃了也就有效；宜桂枝汤者，说说而已，又何必太认真呢？脉浮、脉沉，不成为条件，来日下几条有机会，吾人当详论脉之条件。

houlaizhe

好久没有看到晓君老师的杰作了，对伤寒论的条文只有在临床上反复实践验证，得出的结论更有说服力。

袁桢

恽老师的这书在淘宝上有,但是繁体，不知有没有简体的。谢谢！

袁桢

恽老师的这书在淘宝上有,但是繁体，不知有没有简体的。谢谢！

songtao

靠，我 百度一下，恽子愉是个名人，怎么这条解释的这么差，没有主次，只是泛泛的解释了一下，仔细一想什么都没有