005 右心室梗塞

芭窗夜雨

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患者，男性，57岁。
8年前始阵发性左胸闷痛，经休息和／或含服三硝酸甘油后缓解。近4日来因劳累而频繁发作，入院前2小时内曾含服三硝酸甘油5片、吸入亚硝酸异戊酯4支仍未缓解。心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST 段呈单向曲线抬高、V8~9导联呈Qr型，PR间期延长，以急性心肌梗塞(AMI)(下壁，正后壁)，I度房室传导阻滞(AVB)收住院。

入院数小时后病情迅速发生变化：左胸痛加剧、烦躁不安，四肢湿冷、血压曾一度下降至0mmHg；经止痛、升压药和激素治疗，痛未缓解、血压回升不显著；出现Ⅱ度AVB。分析休克原因可能性包括：血容量不足；大面积梗塞致泵衰竭；不能除外右心室梗塞。乃加作右胸导联心电图，示V3R~5R导联均现Q波。血液动力学监测示右心房平均压(MRAP)为10mmHg、右心室压(RVP)为29／19(平均23)mmHg，均明显高于正常。肺动脉舒张期压(PAEDP)为6／4(平均5)mmHg，略低于正常。故休克主要系右心室梗塞所致。

针对右心室梗塞，治疗偏重积极补液。在血液动力学监测下，快速滴注706代血浆等液体，入院前3日每24小时平均输液量约3600+ml。经治24小时后血压渐趋平稳，PAEDP升至正常范围。虽然出现Ⅲ度AVB，但心室率约50+次/分，密切观察下，未安置临时起搏器。一周后病情平稳，恢复窦性心律。嗣后经二维超声心动图和铊201放射性核素检查，均证实为下壁、正后壁和右心室梗塞。

芭窗夜雨

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肥厚性心肌病误诊

患者，男性，56岁。
头晕，胸闷，气短10天，加重2天，心电图示I、aVL、V4~9等导联病理Q波，I、aVL、V1~5各导联T波倒置，诊断“急性心肌梗塞”入院。患者17年来常感头晕，乏力，曾晕厥一次，一过性意识不清。

体格检查
血压100／70mmHg，神志清楚，平卧，双肺野清晰，心界不大，心率57次／分，心律整齐，胸骨左缘3、4肋间闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，肝、脾未扪及。

入院后，复查3天心电图无变化，连续3天心肌酶谱(SGOT，CPK及LDH及其同功酶)均属正常范围，不符合急性心肌梗塞诊断。二维超声心动图示室间隔显著增厚，回声增强且不规则，运动减弱，吸入亚硝酸异戊酯后出现二尖瓣前叶收缩期向前运动，确诊肥厚性心肌病，潜在梗阻型。

xiaogaoxg

左胸痛加剧、烦躁不安，四肢湿冷！茯苓四逆汤！
头晕，胸闷，气短！黄芪建中汤！

芭窗夜雨

个人认为，中药治疗心血管疾病，如果不深入学习西医知识，单纯去抓证，中药治疗也只能停留在浅表层面，玄不在辨证，而在西医医理。[s:181]

发本案的目的只是示例，遇到这种情况，西医的思路是怎样的？我以为这对经方治疗是很重要的。当然，智者见智。

芭窗夜雨

苓桂术甘汤、真武汤、木防己汤、防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤等，都是治疗心力衰竭的经方，但它们分别适合不同种类的心力衰竭，除了从证上进行区别，西医医理上也有分别。

微风

从西医医理上来看中医经方，或许有时候会发现共同的时候，但是并不代表西医医理就能解释得了经方，解释得了中医。
中医和西医，不是在一个哲学范畴下产生的学科，基础大大不同。或许有时候会有重叠，但是如此解释，只怕会认指为月。
当然，在做好中医扎实的临证的情况下，作为参考，也是可以的。