经方医案

woyunzhai

                   经方医案
  1.温某，女，78岁，初诊日期，2009-6-3
  主诉：头痛发热时作两月余
  既往史：有肺气肿、老慢支病史多年，冬令咳喘严重，畏寒尤甚。
  家族史：无特殊
  现病史：两月前始头痛时作，以左侧为甚，夜间痛甚难眠，不时发热伴心悸出汗，气喘，咳嗽痰白。其间以慢支感染予以抗菌输液治疗半月无效，后服中药吴茱萸汤数剂头痛稍缓，仍发热时作。
  西医检查：慢性支气管炎伴感染，慢性阻塞性肺气肿
  现症状：面色无华，神疲乏力，头痛时作，不时发热伴心悸出汗，气喘，咳嗽痰白，口苦纳差，二便调。畏寒，衣着倍于常人，夜卧肩背部恶风。舌淡红少苔，脉细。
  治疗经过：考虑为太阳病伴痰饮，方选柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤
         柴胡15 黄芩10 法半夏10 党参15 炙甘草10 大枣6枚 生姜10 桂枝15 白芍15 白术15 茯苓15 五剂，水煎服，每日一剂。
2009-6-19
复诊：药后热退，头痛减轻，纳可，余症大减，刻下少许头痛，咳白痰。改桂枝汤合吴茱萸汤。
    桂枝15 白芍15 炙甘草12 大枣12 生姜10 茯苓30 白术30 吴茱萸10 党参15 七剂
随访药后诸症豁然，康复如初。
  按语：患者初发病时先请村医上门输液不效，后转卫生院检查治疗多日不效，病情日渐加重，家父以其夜间头痛甚，考虑为厥阴病，用吴茱萸汤数剂，头痛稍缓余症依然。后转中医院嘱余诊治，恰逢余在合肥学习，当时延请另一位中医诊治，开中药数剂（方药不详），并说：“这样的病人若能看好，实在是奇迹”，弄的家人惶恐。吾从合肥返回即刻赶去探视，四诊之后，认为病情虽重，但并非不可为。其为典型的太阳病兼痰饮，《伤寒论》54条：“时发热，自汗出而不愈者，宜桂枝汤”，发热，口苦纳差，为小柴胡汤证。余据先贤的经验，凡老慢支、肺气肿大多属痰饮，常见苓桂术甘汤证，故用三方相合仅五剂而获显效。复诊见其柴胡证已去，仍有头痛咳嗽，从太阳、厥阴、痰饮三方面入手，药仅七剂而愈。家父初考虑为厥阴头痛，用吴茱萸汤是对的，但忽视了太阳病。《伤寒论》列太阳病为首篇是有其深刻意义的。本人多年的成败得失，切身体会到辨治太阳病的重要性，很多疾病从太阳入手，往往可收事半功倍之效。
2.黄某，男，80岁，2009-3-30
  主诉：咳喘月余加重5天
  既往史：有高血压、慢性气管炎病史多年
  家族史：无特殊
  现病史：近月不时咳喘，数日前受凉加重，在当地卫生院以“慢支伴感染、全心衰”予以抗感染、强心利尿等治疗无效。
  西医检查：心电图、胸片、B超(-)
  现症状:气喘胸闷难以平卧,语声低怯，神疲乏力,步履艰难,咳嗽时作,痰白或浓或稀,稍恶寒以肩部为甚,颈项部不适,心下满稍痛,小便不利,纳欠佳,无汗,心悸时作,舌淡红润苔薄白稍黄腻,脉沉细无力。
  治疗经过:方选桂枝去桂加茯苓白术汤
      白芍30 炙干草30 大枣12枚 生姜30 白术30 茯苓30 五剂
2009-4-6
  复诊:代诉，诸症缓解,求方再服.上方七剂.
按语:患者服上方诸症豁然。该方出自<伤寒论>第28条,历代医家对其解释莫衷一是,甚或认为错简。本人多年来虽一直关注此方却始终不甚了了。该患者当日就诊,见其病重欲收之住院,可患者父子坚决不肯,要求服中药治疗。四诊发现其证与本条相符,故投原方未作加减,不料却又非常之效。若非平时对本方证掌握的熟练，临证虽遇此证亦恐难想到此方。本方的症状组合看似平淡却又很特殊，其特殊性在于难以用后世的方药病机理论解释。
        
 

liuh266

无语

羽画

“时发热，自汗出而不愈者，宜桂枝汤”，发热，口苦纳差，为小柴胡汤证。余据先贤的经验，凡老慢支、肺气肿大多属痰饮，常见苓桂术甘汤证，故用三方相合仅五剂而获显效。
厉害。

何运强

很多疾病从太阳入手，往往可收事半功倍之效。
诚为经验之谈!向兄学习!

黄煌

有桂枝的方用得好，去桂枝的方用得也好！好一个温桂枝啊！

woyunzhai

谢谢恩师鼓励！

skw

胡西恕言桂枝去桂加茯苓白术汤应改为去芍，理由是小便不利当理解为气逆上冲，引导小便不下行，而桂枝平冲降逆，不能去。

王晓军

好一个温桂枝啊！向兄学习！兄可否解说一下何以要去桂枝呢？如用桂枝有何不可呢？冒昧讨教，望兄点拨为感！

woyunzhai

回楼上：为何去桂枝，我实在难以说清楚，本条历代医家认识不一，很多认为错简。我用本方并非对其有何特别的认识，只是恰巧发现该患者的方证与条文吻合故而用之。

gaogefei

学习了！！！最喜欢看的就是医案结合理论，空洞的理论不大喜欢看。

十世遗风

去桂的问题，伤寒28，174条，是历来有争议的问题。
请问楼主此病人小便不利具体是什么？小便少，还是量少？
还有此病人大便如何？
此第二医案非常有价值，谢谢。

woyunzhai

回十世遗风，大论中论及小便不利的条文很多，我早年对此亦很困惑，后来逐步有所体会，一是小便的绝对量少，一是相对量少即小便量与饮水量不成比例。大便的情况是必定要问的，但因案中未记，时间久了，已没有印象。我今春抄写白文，对本条有了新的认识，即本方中含有一极为重要的方根——苓、术、芍。这亦是真武汤、附子汤的主要部分。本方后来用过几次疗效很好。本条对那些轻言错简者当有所警醒！

woyunzhai

回十楼，您的问题非常重要，我们临床面对的病人，往往有多重症状同时出现，如同下围棋，可走的地方太多，究竟该最先走哪一步，不同经验、观点、阅历的人是不同的。我遵循“急所先于大场”的原则。

十世遗风

去桂枝难道是小便不利？看五苓散、苓桂术甘汤、肾气丸、柴胡桂枝干姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤都有小便不利。
所以我认为去桂枝不是跟小便不利有关。174条提示小便不利，还有大便坚，认为是桂枝伤津液，所以要去。问题是茯苓难道不伤津液，或者说伤的轻一点。
搞懂这一点的目的不是治发热等。
我们常见的心衰和腹水，都有小便不利的问题。四逆汤是否加桂枝，我对此很有疑问？火神是加的，但我认为不可加！他有便秘的情况。腹水常有大便不通，五苓散是否应去桂枝。
这些才是我感兴趣的。

orien

　转载－－经方芍药发微论

芍药入血分，性善养营，又可行瘀；入水芍药在诸药中可算是『长袖善舞』的一员了，在伤寒六经与金匮杂病中都能见到它的身影。它亦柔亦刚，而又最善调和。为什么如此称誉它呢？人身无外阴阳，而于阴分则无外津血；芍药之能，可谓『水分血分并入，补益伐泻兼工』。攻补兼施，在药法中称之为『和』，这多是就复方而言的，然一味芍药即具此妙用。

分，功在益阴，且能利水。一味药有很多种功用，这本是很常见的，但象芍药这样相反相成、杀活俱施者，实为不可多得。我们不妨以仲景方中之用芍药者来谈谈它的用法。

    营血与津液本是同源，所以养血与益阴我们合在一块谈。

    大论开篇第一方即是桂枝汤，病机名为『卫强营弱』。桂枝汤较之麻黄汤是个虚证，本来称不上『卫强』的。若是真的卫强，那还能中风么？『桂枝本为解肌』，这个防线已经由皮毛退至分肉了，但阳气尚足以与邪风相抗，故以发热的形式来驱逐风寒，此名『卫强』。皮毛玄府一开，更加发热，营中水分自然被蒸出，故曰『营弱』。是故当知，这『卫强』是相对『营弱』而言的。仲师用桂枝汤治之，其中芍药是补益营阴的，而并不是像后世注家所说的止汗。芍药的确有酸味，但不能见女即作有子想、见禽便作善飞想，如果遇有酸味的药便附会其酸敛止汗，那药物中能止汗的就太多了。考唐以前之本草书，并无片言谈及芍药能敛营止汗，唯宋元以后，理学空谈之风大盛，学者杜门造车，乏于践履，故有此不稽之论出现。

    若其人营血本虚，医复发汗，令四肢经脉失于荣养，则每易发生躯体四肢疼痛，并且其痛多呈拘挛性，所以仲师据证不同，分别予以芍药甘草汤或新加汤，用来益阴和营，缓急止痛。如果营阴的亏损再进一步，即要损及心阴了。心主脉，血脉相通，就会发生少阴阴虚的黄连阿胶汤证。芍药配阿胶，是颇能滋养心营的。有人说芍药是肝经药，不知芍药更是心经药呢！

    芍药养阴之用尚不止此，它还能入阳明之腑，起润肠通便之效用，《别录》明言它能『利大小肠』。如麻子仁丸，是我们经常能用到的，不过太阴病篇中的桂枝加芍药汤立意更妙。阳明燥热，太阴寒湿，这是人人皆知的。但二者互为中见，一往一复，相互渗透，这才体现了气化的奥义无穷。有考据家说《伤寒序》中『撰用素文、九卷』一段非仲景原笔，是耶非耶姑且不论，但书生所议不足为据，医理之奥是『决知此事要躬行』的。在阳明病中，太阴之湿渗入其中，湿热相合，一转为郁热发黄之证。来而不往非礼也！太阴本是寒湿主气，但中见之阳明燥气杂厕其间，寒燥相结，大便为难，故致腹满时痛。因其证本为太阳病，故与桂枝汤；腹满而痛，故更加芍药三两，一可止痛，二可润下；一药两用，非仲师孰能出此药简效宏之策呢？通过如此加味，桂枝汤便具有了温下之功。于兹可见，仲景是将《内经》的气化学说运用的隐显莫测，却又暗合符节。或云芍药性寒，倒也未必，仲景于很多虚寒证中均用到了芍药，你总不能都说成反佐吧？只是芍药性本滋润，液质一多则阳气难申，故给人以微寒的印象。

    上面谈了芍药的补益之功，再来看它的攻泻之能。

    活血化瘀，这是尽人皆知的。如当归四逆汤中用之，除了发挥其养营之用外，亦可与诸热药相伍，温通血脉。黄芪桂枝五物汤，亦是通行营脉，以治血痹。因它能行瘀滞，故芍药亦主痛证。如枳实芍药散、黄芩汤等的治腹痛，桂芍知母汤、附子汤的治肢节痛等。在《金匮·妇人病篇》中有太多的例证，不必枚举了。

    除了上述之义外，芍药尚有一不引人注意的功用，即是『利水』。在早期的神农学派著作中，都有提到此项功效。如《本草经》之『利小便』，《别录》之『去水气，利膀胱、大小肠』，可以说是煌煌焉载之经籍，而后人却熟视无睹。我们还是看看仲景是怎样用芍药来利水的吧。

    真武汤，『腹痛，小便不利……此为有水气』；小青龙汤，『伤寒表不解，心下有水气，……或小便不利』；甘遂半夏汤，『心下续坚满，此留饮欲去故也』；桂枝去桂加茯芩白术汤，『心下满微痛，小便不利者』；四逆散，『或小便不利』。在这些用到芍药的方证中，惜字如金的仲师于此却不吝笔墨，反复再三的给我们提示『此为有水气』、『心下有水气』、『此为留饮欲去』、『小便不利』。奈何后人心粗，不是说芍药反佐护阴，就是挥舞着错简的大棒，妄行刊削，真是愧对先圣了。

    又如黄汗一证，发热身肿，汗出正黄如柏汁，小便不利。或云此是湿热，其实不然。仲师所出之桂枝加黄芪汤、芪芍桂酒汤，除了芍药性平以外，均是热药，岂有以热除热之理呢？从脉沉、腰上汗出而下无汗、两胫自冷等症中，可知此热非实。仲师先已交待，其人汗出入水中浴，水从汗孔入而得之。应知此是寒水包裹血脉，血络因寒而瘀，因郁而热。故二方皆以桂枝发其寒，黄芪止其汗；芍药合苦酒以行其瘀，伍黄芪而利其水。

    既然皆可利水，那芍药与茯苓等药有何区别呢？从《别录》之『利膀胱、大小肠』及甘遂半夏汤证推知，芍药利水不是像茯苓那样唯从小便去，而是有些类似甘遂、牵牛等药，从大小便俱去，只是力量较它们弱的多罢了。另外，还可从兼见症上看：如『心下有水气』、『心下坚满』、『心下满微痛』，可知芍药证是水气偏停心下的，且多伴有腹满、腹痛之症。

    有的书中说『一身黄肿、舌胖而有齿痕者，应慎用芍药』，照如此说，那上面的真武汤、附子汤、芪芍桂酒汤、甘遂半夏汤等岂不是用不得了么？从仲景书中看，此等舌证大有芍药的用武之地；怎能只见其益阴，不见其利水呢？如果全依后人之言，真不知令多少英豪扼腕！

    另外，在大论中尚有去芍药之例，乃『桂枝去芍药汤』是。彼证乃太阳病，太阳主开，当升之散之，医反下之，此误也。幸赖病家正气仍旺，故犹能抵抗，阴阳相争，踞于胸膈间，故见胸满。此当因势利导，仍以桂枝发之启之，唯芍药阴柔，应须去之。此证尝亲见一例，但寒象较甚，故以四逆加桂而愈。

   上来已略述芍药养营、逐瘀、滋阴、利水之义，但于各证中，芍药之用是兼而有之，而非单纯一味的。如真武汤中，芍药既能利水，亦能止腹痛；小建中汤中，芍药功在养营补虚，又可通络止痛。余皆准此。或问：此四项彼此相违，不无矛盾乎？答曰：无。今说一譬喻，虽非雅谈，然智者依喻当解。芍药之用，颇类今日之『润滑油』。血脉与水道，可喻机械管道。油入管道中，俾其锈质沉渣通而泄之；管道既通，则更能发挥其运载之能，输布油质于机械全体。是则，润之同时即是通，通之当下即是润。芍药之滋养与通利，并行而不悖，亦在此欤！

anton553

芍药之用，颇类今日之『润滑油』。血脉与水道，可喻机械管道。油入管道中，俾其锈质沉渣通而泄之；管道既通，则更能发挥其运载之能，输布油质于机械全体。是则，润之同时即是通，通之当下即是润。芍药之滋养与通利，并行而不悖，亦在此欤！
[s:180]

庄子梦蝶

学习了