江厚万帖：颜德馨论治老年痴呆

江边日月

老年痴呆危害烈  求索岐黄锦囊方
        
               ———国医大师颜德馨论治老年性痴呆撷菁


导言  老年性痴呆（老年期痴呆的一个类型）的发病率随着世界性高龄化的到来而渐趋日增，它的危害之烈，不言而喻；它的防治之难，令人措手；它的现代研究，让中西医注目。岐黄之学对此病有何论述？有无行之有效的方药？拜读《中国百年百名中医临床家•颜德馨》“老年性痴呆的中医治疗”一章，获知大略，受益非凡，兹撷要如下。
颜师指出，老年性痴呆是一种进行性精神衰退的疾病，临床表现以痴呆症状最为突出，病理改变以大脑的萎缩和变性为主，临床包括老年性痴呆、早老性痴呆和脑血管性痴呆等。随着人类平均寿命延长，老年人数与日俱增，本病发病率逐渐增加。
1  病因病机，注重瘀血作祟
颜师认为，在古代的中医文献中无老年性痴呆这一病名，但根据本病常见表现，属于“癫狂”和“痴呆”的范畴。“癫狂”病名首见于《灵枢• 癫狂》篇：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心”，“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”，与本病某些症状相似。明代张景岳则将“癫狂”与“痴呆”合为一篇，并最先提出了“痴呆”病名，曰：“痴呆症凡平素无痰而或以郁结，或以不遂，或心思虑，或心以惊恐渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至”，“此其逆气在心，或肝胆二经”。清代陈士铎《辨证录》则立有“呆病门”，不仅对呆病症状描绘甚详，并分析其成因是“大约其始也，起于肝气之郁”。至王清任在《医林改错》中论述了老年痴呆的机理，认为“灵机记性在脑”，“高年无记性者，脑髓渐空所致。”
现代老年医学的迅速发展，对本病的基础研究和临床报道日益增多，但由于受到传统观念的约束，大多倾向于从肾虚中寻找答案。中医认为人的精神思维，记忆及聪明智慧等与脑密切相关，根据《灵枢• 海论》说：“脑为髓之海”。“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。以及《医学心悟》“肾主智，肾虚则智不足”的论述。很多学者都十分强调“髓海不足”是引起本病的主因。
近年来，颜师在探讨气血与衰老关系的同时，从理论上、临床上和实验中证实了“老年性痴呆”与“瘀血”直接相关。因老年人随着年龄增长，长期受七情干扰，或思虑不遂，或悲喜交加，或恼怒惊恐，皆能损伤心脾肝脑，致脏腑功能失调和阴阳失于平衡，进而气血乖违，气血瘀滞，蒙蔽清窍，神志异常而发为痴呆。因此，“纯者灵，杂者钝”的观点，是他对老年性痴呆病机的理论研究及防治的主导思想。临床及实验中也证实，老年性痴呆以脑血管性痴呆为最多，因大脑持续缺血与代谢损伤而出现感知、记忆、抽象概括能力和创造思维能力等严重障碍，它主要与脑血管循环障碍，全脑缺血有关，并且全脑血流量的降低程度与痴呆的严重程度成正比，这给瘀血学说以有力的支持。
[评述]现代医学对老年期痴呆（颜师所述的老年性痴呆属于其中的一个类型）已有明确定义：老年期痴呆是由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的一组证候群，是病人在意识清醒的状态下出现的持久全面智能减退，表现为记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、语言功能减退，情感和行为障碍，独立生活和工作能力丧失。
老年期痴呆分为老年性痴呆（阿尔茨海默病）、血管性痴呆和其他原因引起的痴呆，包括脑肿瘤、感染、帕金森病、黏液水肿和维生素缺乏等原因引起的痴呆。前者由德国神经科医师阿尔茨海默于1907年首先报道，故名。主要表现为上述临床证候，主要病理变化是大脑皮质广泛的、弥漫性萎缩，并有特征性的老年斑、神经元纤维缠结、神经元颗粒空泡变性和血管壁淀粉样蛋白变性等病理改变。资料显示，我国65岁以上人群中患重度老年性痴呆的比率达5%以上，而到80岁比率则达15～20%，目前我国痴呆的患病人数约占全世界痴呆患者的1/4，但医患双方对该病的知晓度低，因此就诊率亦低，而漏诊率却高达73.1%，服药治疗者仅为21.3%，服胆碱酯酶抑制剂治疗的比率仅为2%。
我国神经科资深专家陈生弟教授指出，中国目前约有600多万老年性痴呆患者，它不仅仅是一种医学病症，更是一种社会病症。乙酰胆碱酯酶抑制剂主要用于轻、中度病人的治疗，但只能缓解症状，还不能有效地逆转老年性痴呆脑内老年斑沉积和神经元纤维缠结等病理改变。谷氨酸受体调控剂美金刚可用于中度与重度老年性痴呆的治疗，而疗效亦难尽如人意。
祖国医学典籍中无老年性痴呆这一病证名，但《内经》以及后世医家著述所载有关证征与该病表现颇相吻合，所立方药亦被临床证实确有疗效。笔者认为，基于元气论的中医学理论与以还原论为基础的西医学理论形成两极对立统一之态势，对于该病，中医学注重从整体观寻求发病第一动因，如“脑髓渐空”，“肾虚则智不足”。王清任指出“气虚之所，乃留邪之地”，皆说明中医学强调“治病必求于本”。中医学认为，“元气乃生命之本”，“功能决定结构”，“整体决定并支配局部”，“整体最佳才能局部最佳”。现代医学在还原论思想方法指导下发现了疾病的超微（分子水平）结构的改变，这是医学科学的伟大进展，值得庆幸，但它对结构发生病变之前的功能性改变有所忽视，不能不说是思维方法的失误。中医认识到任何疾病的器质性病变之前实际上先已发生功能（A）的改变，发展下去才出现结构改变，结构改变又引起功能（B）的改变，有时功能A与功能B的改变难以区分，中医学则采取统一方法处理，如“补肾益气”、“化瘀通络”即是通过此法改善、促进功能A的恢复，其派生的结构便随之恢复，同时，这种结构的恢复又使其负载的功能B因而改善。可以断言，当人类面临老年性痴呆之类的疑难顽症而哀叹“山重水复疑无路”之际，中医学或许能带来“柳暗花明又一村”。
2  辨证论治，当以虚实为纲
颜师指出，现代医学虽有老年性痴呆，早老性痴呆，脑血管痴呆之分，但就中医辨证分析，则主要表现为虚实两个方面。虚主要是肾虚和气血亏虚，实主要是瘀血、痰火。因此治疗中必须根据虚实的孰轻孰重而分别施治。而且应认识到本病呈慢性过程，不可能一蹴而就，而应该根据不同症状耐心调治。
(1) 补肾填精法
案1 黎 女，62岁。1990年4月8日初诊，门诊号814461。
1年来头晕耳鸣，倦怠，步履不正，精神呆滞，且渐加重，近来现痴呆面容，记忆减退，经常呆坐懒动，嗜卧，性格明显改变，时而狂喜，时而啼哭，昼夜颠倒，思维迟钝。CT检查：两侧脑萎缩。体检除记忆力减退，计算能力下降外，无其他病理征象发现。舌淡苔薄白，脉沉细弱。此肾精亏损，髓海失养。予补肾填精，健脑益智，稍佐活血益气：珍珠母30克，黄芪、党参、当归各15克，何首乌、枸杞子、淮山药、巴戟天、山萸肉、菟丝子、桂圆肉、益智仁、熟地各10克，石菖蒲、远志各6克。服10剂后，睡眠转佳，可独自行走，情绪稳定，能打太极拳和收听收音机，症状明显改善。守上方连进2月，痴呆面容消失，反应较前灵敏，步履变稳，记忆力增强，改用天麻丸、活血通脉片调理巩固。
    [原按]这是一种传统的治法。《内经》说：“脑为髓之海”。肾主骨，生髓，上通于脑，临床上肾虚患者常有脑功能减退。实验证实，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用，临床上对脑发育不全的患儿，采用补肾法可促使大脑发育，说明补肾可以健脑。因此运用补肾填精法可使老人脑功能减退得到改善。常用方剂如龟龄集、六味地黄丸、左归丸、右归丸等，药用熟地、萸肉、淮山药、龟板、鳖甲、何首乌、枸杞子、当归、仙茅、补骨脂等。经验方桑女三甲汤（龙骨、牡蛎、龟板各30克，桑寄生、女贞子各20克，白芍、天冬、熟地各15克）以及养阴益肾汤（丹参30克，川芎12克，枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、郁金各10克，菊花6克）对脑血管性痴呆早期有效。
    [评述]中医理论认为“肾为先天之本”，“肾主骨、生髓”，“脑为髓海”，并认为该病系“脑髓空虚”为病，一语道破其发病的原始动因。颜师遵循中医经典理论，采用补肾填精法，以大剂补肾健脑、佐活血益气之方，守方恒治，疗效可喜。所用方药经现代研究证实能够调控“脑-垂体轴”功能而发挥治疗作用。
需要指出，若将肾虚型痴呆进一步细分为“肾阴虚”与“肾阳虚”，方药亦进一步“据证”调配，则将使后学易于掌握，而更益于临床。
(2) 活血通窍法
案2  吴男，72岁，退休教师。1988年12月21日初诊，门诊号555186。
患高血压，动脉硬化已20多年，经治近1年血压已正常，但头晕加重，记忆力锐减，常有四肢颤抖，活动不便，反应迟钝，呆滞少语，有时外出不识归途，理解、判断、计算等智力活动全面下降。CT检查提示脑萎缩、脑室扩大、脑裂增宽。面色晦黯，老年斑累累，舌质紫，脉细涩，属于瘀阻清窍，凝滞脑气，用活血通窍法：丹参30克，天麻、桃仁、红花、赤芍、川芎、郁金、远志、菖蒲、通天草各9克，桔梗6克、水蛭2克研粉吞。日1剂，坚持服药3月，症状渐轻，继用丹参、赤芍泡茶饮用，吞服水蛭粉（胶囊装），半年后能辅导孙儿做数学作业。
[原按]《医林改错》说：“夫人身之气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用尔”，“故血乱而神即失常”。由于气血乖违，凝滞脑气，瘀滞清窍，故见躁扰不安，恼怒多言，或呆滞少语，妄思离奇，面色晦黯，胸脘苦闷，头晕心悸，舌紫黯或有瘀斑，脉沉涩等，即王清任所谓“乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接,如同做梦一样”。习用癫狂梦醒汤合通窍活血汤加减，药用丹参15克，柴胡、香附、红花、桃仁、赤芍、川芎、郁金、半夏、陈皮各9克。若神志淡漠加入菖蒲、远志各9克，或麝香0.1克吞服，以加强通窍活血之力；若久瘀化热，躁扰不宁加山栀、生军以清瘀热。此类病人忌补，补则壅，应疏通脉道，推陈致新，常于方中加水蛭一味，以其味咸入肝经血分，其性与瘀血相感，破瘀而不伤气血，常用量为1.5～3克加入同煎或研粉吞，并辅以通天草，轻清上逸,引药入于脑，颇有所获。近年来实验证实活血化瘀能提高神经元的代谢功能，减少星状细胞水肿，增加脑血流量，对改善脑功能十分有益，因此无论辨证为何型，均可适当加用活血化瘀药以提高疗效。
[评述]中医治病以脉证为凭，而不受现代病名所囿。该病人素有动脉硬化，证见呆滞少语，反应迟钝，记忆锐减，舌紫脉涩，一派瘀血阻滞清窍之象甚明。颜师活用名方癫狂梦醒汤合通窍活血汤化裁，连续治疗近百剂而愈。尤其值得一提的是，水蛭一味，现代研究认为“其微管系统与人体脉管系统存在同源同构同质相关性”，因此，可以将水蛭作为瘀血病证，包括所有“络病”范畴的疑难顽症的专用药。笔者认为，研粉装胶囊服用，既可节省药材而效价不减，又可免煎煮引起的腥秽之味，应该引起医者的重视。颜师提及丹参、赤芍泡茶饮用以作该病巩固治疗，这种简便廉的“小方”值得推广，相信它将成为医治目前“看病贵”“怪证”的一剂良方。
(3) 益气养血法
案3  张某， 男，68岁，退休工人。1996年1月11日初诊，门诊号874265。
经常头晕已2年，诊为“颈椎病”、“脑动脉硬化”，长期服用颈复康冲剂无缓解。近半年渐现神识呆滞，终日不言不语，独坐室内，闭门不出，皮肤干皱，小溲淋漓不畅，由家属劝其来院就诊。经查未发现阳性体征，脑电图示局灶性慢波，脑血流图示两侧脑血管弹性减退。舌质淡红，脉细。辨为气血两虚，清窍失养，予益气聪明汤加减：黄芪30克，枸杞子、当归各15克，升麻、葛根、蔓荆子、红花、赤芍、合欢皮各9克。服20剂，症状改善，但言事仍少，生活刻板。于前方加丹参30克，菖蒲、远志各6克。续服半年而症缓，改用补中益气丸吞服。
[原按]气血是神志活动的物质基础，故有“神为血气之性”之说，气血充盈，才能神志清晰，精神充沛。《灵枢》说：“血脉和利，精神乃居。”指出了气血与神志密切相关。老年人由于气血两虚，脑失所养而出现健忘、智力减退，甚则痴呆。即沈金鳌所谓“心血不足，神不守舍”，临床表现为终日沉默，不饮不食，说前忘后，生活不能自理，面色苍白，气短乏力，小溲自遗，舌淡脉细。可用益气聪明汤（药用黄芪、党参各15克，升麻、葛根、蔓荆子、赤芍、川芎、当归各9克。夜寐不安加炒枣仁、远志、夜交藤各9克；小溲失禁加金樱子、补骨脂、芡实各9克）出入。本法治轻度患者效较好，但对病程较长的中、重度患者欠佳。根据“脑髓纯者灵，杂者钝”的观念，在方中加入丹参、水蛭等活血化瘀药，使疗效有了较明显的提高。
[评述]明代大医家张景岳说：“大凡形质之失宜，莫不如气行之失序”。意即任何器质性疾病改变，无不由于“气（功能）行之失序”（功能之异常），大师所言也就是医学哲学家祝世讷先生所创的“（中医学）功能性原理（功能A－结构－功能B学说）”之谓。这一科学理论至今仍然被大多数人所曲解，直接导致中医科研往往不能摆脱还原论“水中捞月”地找寻“中药特效成分”错误思路的羁绊。颜师采用益气聪明汤治疗气血两虚型痴呆症，守法守方，恒治图成，症状缓解后改用补中益气丸吞服，以获全功。本案让后学进一步体悟，“平淡寓神奇”，“大道至简至易”。
（4）清热涤痰法
案4 李男，70岁。1989年8月28日初诊，门诊号811627。
患脑血栓年余，经中药、针灸治疗好转，已可跛行。近半月来，易激动，悲哭震颤，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑数。证属痰火上扰，神志逆乱。治拟泻火涤痰，以安元神：生军12克，枳实、橘红、姜半夏、白茯苓、淡竹茹、胆南星各9克，莲子心6克，黄连、生甘草各3克。连服10剂，大便通畅，性情平静如常，舌面黄腻苔退净，舌质淡紫，续以补阳还五汤加减，并服醒脑复智冲剂。
[原按]清代名医陈士铎说：“呆病其始也，起于肝气之郁……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情怀不遂，生湿化痰，痰浊郁而化热上扰清窍，常见心情烦躁、言语啰嗦或多疑善虑，头痛失眠，甚则哭笑无常，忿不欲生，喉中痰鸣，舌质暗红，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。治当清热泻火，涤痰开窍，方用黄连温胆汤加减：姜半夏、淡竹茹、白茯苓、陈皮、白芥子、胆星、菖蒲、志远各9克，川连3克。若头痛呕恶、口干便秘者，加礞石滚痰丸9克，或钩藤、生军各9克，以导痰热下行。
老年痴呆病程长，单纯的虚证和实证较少见，往往表现为虚实挟杂。因“头者，精明之府”（《素问•脉要精微论》），《灵枢•大惑论》及《海论》、《口问》等篇将视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑密切联系起来。然而，元神之健全必须依赖“髓充满”（脑为髓海），“空窍清”（脑为清窍之府）和“脑络通”（头为诸阳之会）作为生理活动的基础，一旦邪客于脑（主要是瘀、痰），难免窍蒙、络阻，加之老年脑髓渐空，势必导致虚实挟杂，元神失其健全，出现精神、意识、思维方面的病理变化，这就是“杂者钝”之关键所在。所以在治疗中，必须益气化瘀，补肾健脑并用。补中祛邪，双管齐下。如经验方醒脑复智冲剂（党参30克，丹参20克，地龙、川芎、桃仁各10克，黄连、天竺黄、菖蒲、远志各6克，红花5克等）、健脑散（紫河车、鸡内金各24克，地鳖虫、当归、三七、枸杞子各21克，红参、川芎、制马钱子各15克，地龙、全蝎、制乳没各12各，血竭、甘草各9克，研极细末，装入胶囊，每服4.5克，早晚白开水冲服）。两方均宗此旨立法，故疗效较好。
[评述]病疾无限而证有定规，颜师将纷纭繁杂的老年性痴呆简略地归纳为四大类型，提纲挈领，执简驭繁，极具实用价值。案1辨为“肾精亏损，髓海失养”，案2拟诊“瘀阻清窍，凝滞脑气”，案3系“气血两虚，清窍失养”，本案属“痰火上扰，神志逆乱”，治法方药自然各行其道。本案颜师以名方黄连温胆汤出入治之，仅10剂即火清痰化便畅，症情如释，续以变法补阳还五汤善后，并配自创的醒脑复智冲剂收功。综观颜师四案，我们不难得出一个结论，当代疑难顽症已对人类健康产生了巨大威胁，同时对中医提出了严峻挑战，也对中医提供了大显身手的机遇。重温伟人毛泽东“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”的世纪命题，我们能否交出满意的答卷？！
3治疗方法，用药当忌蛮补
颜师指出，《医参》谓：“脑髓纯者灵，杂者钝。”脑位于颅内，由精髓汇聚而成，其性纯正无邪，人体十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，唯有气血滋养，精髓纯正充实，才能发挥“元神之府”的功能。人至老年，“形气虽衰，心亦自壮”，形衰则气虚，心壮则气郁；气虚、气郁均可导致血流不畅而成瘀。若瘀血随经脉流入脑，与脑髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆钝，则出现表情痴呆、神识不清、癫狂时作诸症。同时，由于瘀血内阻，使脑气与脏气不接，气血无法上注于头，脑失所养，日久则精髓逐渐枯萎，故而病情进行性加剧。临床所及，老年性痴呆患者具有颜面、四肢老年斑，巩膜瘀丝累累，肌肤甲错，舌紫或兼紫斑等典型瘀血指征，近代实验室研究亦发现老年性痴呆大脑呈弥漫性脑萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，神经细胞内脂褐质增多，神经元纤维缠结和颗粒空泡变性，也均证实本病与瘀血相关。
根据“杂者钝”的病机，治疗老年性痴呆当忌蛮补。张景岳谓：“瘀血有所留及，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本。”瘀血是导致老年性痴呆的主因，瘀血不去，盲目进补必反招气血壅滞，加重其害，治当疏通脉道，祛除瘀血，俾气血畅通而脑得其养。故对证属肾虚精亏或气血不足者，每在辨证论治基础上，加入川芎、红花、赤芍、桃仁等，以畅通脉道涩滞，祛逐瘀血隐患，并能消除补药之粘腻，为补剂发挥效能扫清障碍；而对瘀血症明显者，则辄取桃红四物汤、通窍活血汤、癫狂梦醒汤等化裁。临床习加水蛭以搜剔宿瘀，《本草经百种录》谓：“凡人身瘀血方阻，当有生气易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，搜之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”临床验证，确有效果，临床组方，习以菖蒲、蒲黄为配，菖蒲芳香开窍，蒲黄破血通络，二味同投，则有活血醒脑之功；通天草轻清上逸，能引药入脑，各型均以之为使，可收事半功倍之效。
[评述]老年性痴呆无论是肾虚精亏，还是气血两虚，抑或痰热蒙窍，均表现为脑络清窍“瘀滞不通”，“瘀”是“症结”所在，“瘀”是识证眼目，“瘀”既是病变之“果”，又是致病之“因”，所以，化瘀通窍必须贯穿于治疗的始终。颜师援引张景岳大论：“瘀血有所留及，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本”。可谓点睛之笔，后学当深刻领悟。
颜师列举极其常用的若干方药，看似无奇，实属向为临床所习用、屡试不爽之“要方”，更是颜师毕生精心“考究”之方，当视之为经验有得，诚不我欺之“大实话”，值得后学学习之，验证之，发展之。

雍乾

一瘀疗百病！颜老高深莫测呀！

凌峰沐昱

受教

jhxia

很受启发

chunxiaqiudong0

太感谢了，我母亲正是痴呆病的前期，记忆力极度减退。看到此帖后欣喜万分！感谢颜老的无私奉献…

掌经图

好贴，好好看看，吸取精华！

求知.

好帖!学习了！

青枫3

感谢无私奉献