从柴胡类方看“一方多证”

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从柴胡类方看“一方多证”
       江西中医学院中医（临床基础）研究所  刘英锋 张光荣 黄利兴
  指导：陈瑞春 330006
关键词：小柴胡汤/证治分类、一方多证
摘要：论文针对经典柴胡类方存在“一方多证”的问题，分三部分进行了疏理和分析。首先对经典柴胡类方的证治类型进行了系统的分类整理。进而综合分析了柴胡类证彼此的关系，得出：1.小柴胡汤的适应证原不止一个，但若干之中实有主次兼变之别；2.小柴胡汤 “和法”虽然主治少阳，但若兼治它经病证，可与它法并用；3.大柴胡汤是小柴胡汤的重大化裁；4.经典的柴胡类方是以小柴胡汤为核心的系列衍化方。最后针对柴胡类方中“一方多证”，从“适应证”与“和解法”的多义性上，进行了深入剖析，使经方运用中 “一方多证”的现象，能得到一个较为合理并切合实用的诠释。
小柴胡汤为《伤寒论》论治伤寒病变的两大的重点方剂之一（另一为桂枝汤），书中明文论及本方的条文达19处之多，历届教材根据经文互参的方法，试将它们集中归类，但因其具体涉及的证型不止一个，也只能择其要而立其常，把小柴胡汤证大致等同于少阳主证、主方。其实，不少经方都存在着主治多样和一方多证的问题，而这在小柴胡汤的运用中表现得更为突出，尤其在当今临床的使用中，更远远超出其经典范围，以致有相当部分的学者，对小柴胡汤是否还是少阳主方也产生了质疑。
笔者认为，对此问题极有必要在经典源头上加以疏理澄清，以便对后世丰富多彩的衍化证治，做到心中有数。本文试从《伤寒论》与《金匮要略》中柴胡类方证治分类的深入比较中，对其“一方多证”的问题寻求合理的解答。
一、经典柴胡类方的证治分类
《伤寒论》（下面简称《论》）小柴胡汤作为一经大法的代表方剂，具有丰富的加减法和化裁方，而其中所蕴含的机巧，值得令人深思。下面首先对柴胡类方的具体证治，根据《论》中六经六气结合八纲的辨证原则，进行较为全面的比较分类。
（一）小柴胡汤类的证治
1.    少阳表里之半（腠膜之间），寒风郁火证
（参见《论》第37、96、97、101、149、263、266条）
主症——感寒、受风后，往来寒热（恶寒发热先后接替出现），胸胁苦满（或胸满胁痛/胁下硬满），神情嘿嘿不振（或体倦嗜卧），不欲饮食（或不能食）、心烦喜呕（或干呕），多伴口苦、咽干、目眩，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦偏细。
治法——和解少阳表里寒热，小柴胡汤原方主之
或然症及加减：
兼胸中烦而不呕——去半夏人参，加栝蒌实，兼清痰火
      兼口渴而不苦——去半夏，加栝蒌根，加重人参，益气升津
      兼腹中痛——去黄芩，加芍药，和营护脾
      兼胁下痞硬——去大枣，加牡蛎，软坚散结
      兼心下悸、小便不利——去黄芩，加茯苓，渗湿利水
      兼不渴、身有微热——去人参，加桂枝，辛散发表
      兼咳嗽痰稀——去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，温上化饮
      兼舌边红、或苔淡黄——去半夏，加重黄芩，重清相火
      兼脉沉——减黄芩，加桂枝，温通经脉
2.少阳半表（经脉）风寒郁滞证    （参见《论》第265条）
  现症——伤寒后，发热微恶寒，无汗，头痛显于两侧颞角，脉弦而细。
  治法——可与小柴胡汤加疏利通经之品（去黄芩加川芎疏通经络，如后世的柴芎汤）
3.少阳胆气郁结，气滞发黄证     （《金匮》第15篇（黄疸）第21条）
  现症——杂病发黄，然伴脘腹疼痛，时时欲呕，大便反难.
  治法——宜合小柴胡汤疏气利胆。
4.少阳阳明并病，热为寒郁证     （参见《论》第229、230条）
现症——伤寒后，身发潮热, 无恶寒，但汗出不彻，有胁下硬满（或胸胁满不去）, 大便偏溏、或不大便而呕, 小便尚清、舌苔尚白。
治法——先疏少阳，以透阳明，与小柴胡汤
5.少阳阳明并病，阳气郁结证    （参见《论》第148条）
  现症——感寒数日，心下满、手足冷、微恶寒、口不欲食，反大便硬、头汗出，脉沉紧而细。
  治法——转枢少阳，以利阳明，与小柴胡汤
6.三阳并病，寒风郁热，里热未盛证   （参见《论》第99条）
  现症——感寒受风数日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温，口微渴。
  治法——中取少阳，兼顾表里，与小柴胡汤
7.三阳合病，风郁湿热证    （参见《论》第231条）
  现症——中风后，发潮热，不得汗，鼻干，腹满，胁下痛连及胃脘，久按之气不通而短气，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉浮弦大。
  治法——先以小柴胡汤偏解外，后以甘露消毒丹之类偏治内。
8.太阴感寒，营虚气滞证    （参见《论》第101条）
  现症——伤寒后，腹中急痛，阳脉（浮取）涩，阴脉（沉取）弦，服小建中汤不效。
  治法——舒气和营，利木疏土，可以小柴胡汤
9.厥阴中风，热为寒郁证 （参见《论》第379条，《金匮》第17篇（呕吐）第15条 ）
  现症——感寒受风，呕而发热（身热阵作，微恶寒或不恶寒，一日二三度发，伴时时欲呕不畅），两胁拘急，手足微厥，脉沉弦。
治法——借道少阳，透邪出表，可以小柴胡汤
10.经期外感，热郁血室证（参见《论》第144条，《金匮》第22篇（妇人杂病）第1条）
现症——妇人经期感寒受风，续得寒热发作有时（恶寒发热并发而时作时止），经水适断。
治法——还出少阳，透热转气，仍可以小柴胡汤  
11.产后体弱受风，血虚气郁证 （参见《金匮》第21篇（产后）第2条）
  现症——产后郁冒，时头汗出，其脉微弱，且呕不能食，大便反坚。
治法——扶正达邪，调气和表，可以小柴胡汤
12.伤寒瘥后劳复，体虚邪恋  （参见《论》第394条）
现症——伤寒瘥后，因劳而复发热，热势时高时低，烦劳则张，脉不浮不沉。
治法——调和中气，扶正驱邪，可与小柴胡汤。
（二）大柴胡汤类的证治
1．少阳之半，寒郁未罢，热气欲结证     （参见《论》第103、136、165条）
现症——心下正中痞满、按之痛微硬，往来寒热、休作有时、热多寒少或汗出热不解，郁烦呕吐，下利不畅，多伴口苦、咽干，舌质红苔多黄，脉弦数。
治法——与大柴胡汤和解兼下，消痞散结
2．少阳半里，胆气郁结，腑失通降证
（参见《论》第103条、《金匮》第10篇（腹满寒疝）第12条、《金匮》第15篇（黄疸）第21条）
现症——心下偏右急痛、时轻时重，痛甚时则按之硬、痛减时则按之软，或腹中阵痛而大便难解，或干呕频作、欲吐涎沫，或发黄疸、呕不能食，舌苔黄腻，脉弦有力。
治法——与大柴胡汤疏气利胆，通腑导滞
3．少阳之半，寒风郁火，兼涉阳明，燥热初盛证 （参见《论》第104条）
现症——伤寒多日不解,胸胁满而呕,或两胁时痛拘急硬满,但发热不恶寒,日晡所小发潮热,大便已而微利。
治法——先宜服小柴胡汤以解其外，后以柴胡加芒硝汤兼攻其内。
（三）其他柴胡汤类的证治
1. 柴胡桂枝汤证
少阳之半，外涉太阳肌表，寒风外束为主（参见《论》第106条）
  现症——伤寒后，发热、微恶寒，肢节烦痛，微呕、心下支结。
治法——小和少阳兼以发表，柴胡桂枝汤主之
2.    柴胡桂枝干姜汤证
少阳之半，内涉太阴脾脏，寒饮郁热（饮结偏胜） (参见《论》第147条)
现症——少阳伤寒，误以汗下，往来寒热、寒重热微，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但有心烦、头汗出。
治法——和解兼温，化饮散结，柴胡桂枝干姜汤主之
3.    柴胡加龙骨牡蛎汤证
少阳兼厥阴（包络），寒水郁火，逆扰心神（参见《论》第107条）
现症——少阳感寒,寒热发作有时,误以攻下,继发胸满、烦惊,小便不利、谵语,一身尽重、不可转侧。
治法——和解清镇，兼以宣利，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
二、证治关系的综合分析
以上诸种证治，虽然有复杂多样的异同关系，但比较分析其主治证候与方药加减，可以得出如下的证治演变规律：
1.小柴胡汤的适应证原不止一个，但若干证中又有主次兼变之别。
小柴胡汤证，仅原著所列便有十余种之多，其中有纯证属少阳本证者（单纯的少阳病变）如（一）第1、2、3例，乃其正当不易之治；有属少阳兼证（少阳兼夹它经为病）如第4、5、6、7例，乃其主次兼顾之治；有已不在少阳之列，但因生理上密切相关、治法上可以旁通借道（不在其内，但也未远外其也，不妨称之为旁证），如（一）第8、9、10、11、12例，此乃权宜变通之治。
2.小柴胡汤 “和法”虽然主治少阳，但若兼治它经病证，可与它法并用。
小柴胡汤不仅可以“和法”主治少阳半表半里、寒热虚实夹杂之证，而且还可通过加减化裁、兼施汗下温清，统治少阳兼涉它经而表里寒热各有偏重的其他病证。其中，偏重小者，但以原方稍作加减即可，如小柴胡汤的七个加减法；偏之大者，则须另立类方，如柴胡汤的四种化裁方：兼太阳之表，与柴胡桂枝汤和解兼汗；兼阳明之里，与柴胡加芒硝汤和解兼下；兼太阴之寒饮，与柴胡桂枝干姜汤和解兼温，兼厥阴之火逆，与柴胡加龙骨牡蛎汤和解兼清等。
3.大柴胡汤是小柴胡汤的重大化裁。
大柴胡汤之配伍，乃小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、白芍（大黄则有或用、或不用之争）。两方虽皆有和解内外寒热之功，主治同具往来寒热、心烦喜呕而属少阳之主证，但彼此之浅深虚实则大有侧重。从病位而言，小柴胡证侧重半表，症候以寒热而不得汗达、痛苦弥漫胸胁为主，可兼头（角）疼痛等经脉症状；大柴胡证则侧重半里，症候以“伤寒发热，汗出不解”，痞痛必有心下固定之处（包括右上腹处）为主，可兼下利不畅等腑道反应。从病机而言，前者易发于外感夹虚之人，所谓“血弱气尽腠理开，邪气因入，结于胁下”，后者则多发于外感夹滞之人，所谓有类结胸状，乃因内外相招或“下之太早故也”。故两方虽同用柴、芩、姜、夏以分消内外寒热，但一者佐人参、甘草补虚，以助正达邪，一者配枳实、芍药甚至加大黄破实，以导滞逐邪，是前者注重安外以攘内，欲求战汗而解，后者注重攘内以安外，必得“下之则愈”。因此，后世有医家以少阳经证、腑证理喻其相互关系者，似也符合六经生理病理之通例。
4.经典的柴胡类方是以小柴胡汤为核心的系列衍化方。
以上诸方，彼此无论在药物配伍、主治病证上，都有着同源异流的内在联系，如若将它们的主治特点充分地加以横向联系与聚类比较，就会从相互参照与互为启发中，得到单方各证研究中所不易把握的群体性、系统化的证治演变规律。
小柴胡汤主治病证的广泛性和加减化裁的灵活性在经典中得到初步反映，这为后世的推广运用和衍化增新起到了重要的示范作用。
三、小柴胡汤“一方多证”的解惑
基于上述的证治分类及其综合分析，不难看出，小柴胡汤一方虽然主治的具体证型有十余种，但多数关乎少阳病机（如（一）第1～7例），不过其中又同中有异；少数虽与少阳病机没有直接关系，但总关乎和解治法（如（一）第8～12例），因而也异中有同。笔者认为要切入实质地认清“一方多证”这种同中有异、异中有同的关系，关键在于把握以下两个要点：
1、适应之证有广狭主次之分
小柴胡证是否皆属少阳病，其实这取决与对“小柴胡证”概念的界定。“小柴胡证”， 从字面上说，就是指小柴胡汤方的适应证，但具体会有两种不同含义，一是泛指各种可用之证，一是特指主要专长之证。“各种”自然不止一种，“主要”则应是典型代表。
作为小柴胡汤所适用的主要证型，应具备比较典型的症候，即有《伤寒论》第96条或第266条（小柴胡汤方的核心条文）所描述的基本主症。就此而言，它无疑属少阳病变的典型代表；但若从凡可用小柴胡汤方而取效的角度论，则“小柴胡证”还涉及了许多变通的次要证型，其中既包括了仍属少阳而证型有所变异者（如五个柴胡类证，少阳伤寒而病机有所变异，以致主症不全而另兼各种或然症象）；也包括了病变已明显兼涉它经它脏、但少阳病机依然存在，治疗仍需着重和解少阳以带动其它者（如《伤寒论》第229条的少阳兼阳明、第99条的少阳兼太阳、第100条的少阳兼太阴等）；还包括了病位虽不在少阳而全在它经，但其病机进退尚与少阳生理密切相关，治疗仍可以借助和法、因势利导者（如《伤寒论》第148条的阳微结证、第379条的厥阴中风证、第394条的差后劳复证等）。此外，在后世的推广与发挥中，还有不少经验，其已基本脱离少阳关系，完全变通取法，利用其平和而灵活的配伍方阵，权治多种夹杂病证，此类证型实已难有定体，似已不宜例在固定的适应证型之列了。
2、和解之法有正治权变之用
从理论上讲，一证型均有其唯一的最佳治法，而在实践中，一证又可从不同角度地选择不同的治法而同样获效，所谓取效有正中直对者，有擦边取胜者、还有外打正着者。取用小柴胡汤的和解之法，用于少阳表里之半，是其正治之用，用于兼涉它经，是其兼顾之义，用于它经病变，则是其旁门左道之法。
值得注意的是，无论其用法正属兼属与否，或者是否在本经之内，其归属少阳者乃是其立法之本、制方之原，其核心地位是不容替代与混淆的。因为其与其它变通之证到底有主次别，其地位之不同在于：作为适应证中之主证，若无此证则不会有此方，若非此方则不能善治此证，其方证与治方一一对应、紧密统一，如少阳伤寒非柴胡汤法不能尽治之！而变通之证，则是在权衡利弊之间，采取借道兼通的间接作用加以取效的，其与小柴胡汤方之间，证治关系并非贴切对应，证方之间并非正对关系，所谓有此类证虽可用此类方，但非唯一与必然之途，还可以变通它法、取用它方而代之。如阳明兼少阳，虽可但取小柴胡汤，疏少阳以和阳明，但若与柴葛解肌、柴胡陷胸、甚至大柴胡汤等一试也属合理；又如差后劳复者，非属少阳之证，欲取和中安外、助气达邪之义，小柴胡汤法固然可借，但补中益气、升阳益胃等方也未尚不失机宜；至于肝胃不和、肝郁脾虚者，通借本方，虽不失为持一方而应多病的简便之法，但欲精益求精，则另有四逆散、逍遥散之贴切化裁，更得其正面治法，与用小柴胡汤的旁通、间隔之治，疗效自有近远之别。
   概而言之，言小柴胡证，当分广狭之义、当有主次兼变之别。如从狭义的主要证型而论，当属少阳无疑，但从广义的可用证型而论，则诸证之中，属少阳有之、兼少阳有之，非少阳者也有之。言用和解法，当分正治权变之义、当有隔一隔二之别。如从狭义的和解少阳而论，当以疏气转枢为先，但从广义的和解矛盾而论，则诸法之中，分消表里者属之、调和寒热者属之、兼顾虚实也者属之。由此思之，对待各种经方“一方多证”的问题，若分证有主次之别、论病有常变之议，言方有主方与变方之用、论法有正治与权变之分，议药也有加减与化裁之例，则能在运用经方，尤其是六经主方时，达到广而不滥、活而不乱，并与时方各知其长、互补其短，使临床选方加减，真正能够圆机活法、以应万变。

                       （完）  2006.3.20

gaogefei

此刘英锋老师所赠，不敢私藏，拿出来与大家分享。

芭窗夜雨

研究柴胡要证与用量相结合.

雍乾

传统与现代的结合，伤寒与温病的结合，临床与科研的结合！