2009经方医案研讨会（徐汝奇）医案点评

刘西强

经方医案五则
徐汝奇（江西省秦和县澄江镇西门村卫生所）
1、奔豚汤治奔豚气

戴某某，女，36岁，住文田开发区。2009年8月28日诊：诉感觉一股气从腹中直冲咽喉，咽中如物梗阻，脘腹饱胀，欲吐，饮食尚可，大小便如常。咽喉色无明显异常。脉左寸细弦，关尺沉细，右寸关细稍滑、尺沉细，舌淡润，苔白。

甘草20g，桂枝20g，当归20g，法半夏30g，黄芩15g，葛根50g，白芍20g，生姜30g，厚朴15g，五剂

2009年9月3日早上来电诉咽中梗阻现象已除。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-228.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]辨证思路：《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》篇：“师曰：病奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”又，“师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”提示该病的主要病因与惊吓有关。该患者素来胆小，性情多虑，有眩晕旧疾，检查为脑动脉血管痉挛，此次病发主诉“一股气从腹中直冲咽喉，咽中如物梗阻，脘腹饱胀，欲吐”，与经文描述甚合，故诊为奔豚气。从相关经文所见，奔豚气的发作有病发部位的不同，分别有“气上冲胸”、“气从少腹上冲心”、“脐下悸者，欲做奔豚”的细分，主以奔豚汤，桂枝加桂汤，茯苓桂枝甘草大枣汤。据方证分析，奔豚汤证由性情忧郁，郁久化热生痰，痰瘀互结，所以脉见左寸细弦，关尺沉细，右寸关细稍滑、尺沉细，故治以疏肝泄热，豁痰通络，降逆平冲。桂枝加桂汤证由心阳虚衰，阴寒上冲所致，所以重用桂枝，温通心阳，平降逆气。茯苓桂枝甘草大枣汤证由阳气不足，水饮内动所致，故重用茯苓、桂枝，温阳化气，降逆平冲。

患者所患的奔豚气乃从少腹上冲咽喉，所以取用奔豚汤原方。甘李根白皮为蔷薇科植物李根皮的韧皮部，《别录》谓其大寒，主消渴，止心烦，逆奔气，但一时无药源，患者感觉腹胀，所以改加厚朴降逆气。

2、厚朴生姜半夏甘草人参汤治胃炎

白某某，女，38岁，家住塘洲镇棚下村，2009年9月4日诊：电子胃镜示：胃角、胃窦见少量粘液附着，粘膜充血水肿，红白相间以红为主，幽门十二指肠粘膜充血水肿。胆囊壁毛糙。诊断为浅表性胃炎，十二指肠炎。脉弦缓偏滑，舌淡苔薄黄腻水滑，诉：头昏重，口腻乏味，咽喉微不适，胃脘微胀，偶有心悸，大小便如常。

半夏30g，厚朴15g，苏叶10g，茯苓60g，甘草10g，生姜30g，党参15g，白术15g，扁豆15g，七剂日二次。

辨证思路：两方组成皆有厚朴、生姜、半夏，意在化痰饮、行滞气，但厚朴生姜半夏甘草人参汤有人参甘草，甘缓益中，方药主治偏重于中焦胃脘。半夏厚朴汤加茯苓、苏叶，加重化痰行滞，方药主治偏重于上焦咽喉食道。该患者胃脘胀，又有咽喉不适，病位定于中上焦，所谓“咽喉为肺胃之门户”所以胃病患者多见咽喉不适症状，而检查又有充血水肿，所谓“血不利则为水”，此充血水肿乃是痰饮的微观表现。凡物理检查有充血水肿的病理特征，在舌可见到舌苔湿润水滑、苔腻的舌象，在脉可见到右寸微浮，右关弦的脉象。

3、麻黄连翘赤小豆汤治风疹

肖某，男，47岁，中学校长，2009年8月10日初诊。全身皮肤风团而痒，瘙痒难忍，已一周，色浅红。脉右沉细数，左寸关沉细、尺细数。舌淡暗，苔薄白。予：

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1289.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，防风15g，防己15g，地肤子15g，白芷10g，荆芥10g，土茯苓30g，蝉蜕6g，石膏30g，甘草10g，板兰根15g，五剂，日三服。

服药第三天，患者来电诉病已痊愈。



胡某，女，46岁2009年8月26日。诉全身皮肤瘙痒已四五天，诊见散在性大小不等红斑，脉细微弦数。予：

银花10g，土茯苓15g，玄参15g，生地15g，白芷10g，威灵仙10g，花粉10g，甘草10g，防风10g，丹皮15g，荆芥10g，三剂。

二诊：2008年8月27日。诉上方无明显效果，皮肤瘙痒，红斑不退。因汗出甚洗凉水澡后，皮肤瘙痒，虽然天气熬热，但汗出少，四肢麻木，吹空调和风扇瘙痒红斑加重。 脉沉细数，略弦。舌淡，苔黄。予：

当归10g，桂枝15g，白芍12g，细辛10g，通草10g，甘草10g，生姜30g，大枣30g，麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，苦参20g，石膏20g，大青叶20g，三剂。

辨证思路：两例均为荨麻疹导致的皮肤瘙痒证，主方均以麻黄连轺赤小豆汤加味，原主治阳明湿热发黄之症，应用本方的辨证要领在于辨识“郁热在里”。

案一患者素来嗜酒，酒酿湿毒所致，脉右沉细数，系湿毒内蕴，肺气宣发不畅，左寸关沉细、尺细数，系气机疏泄不利，瘀热在里，故治以疏风清热、解表化湿，取方麻黄连轺赤小豆汤合消风散的化裁。

案二患者初诊无效，误在问诊不详，虚实辨别不明。脉细微弦数，系气虚在里，营卫不谐。二诊据脉象勘误，加上问诊详细，了解病人素有怕冷怕风感，遇风寒则发作更甚，故断为瘀热在里，阳郁湿阻，脉象沉细数、微弦，乃虚阳上浮在表的假象，故治以温经通阳，疏风解表。取方当归四逆汤合麻黄连轺赤小豆汤加大青叶凉血消斑。

4、应用黄煌老师退烧经验方医案三则

案一：2009年8月26日下午五点半，邻居龙老太太来诊，体温38.9℃（腋温），诉头痛，咳嗽，脉现浮数有力，舌红。辨为风温发热。拟黄煌老师经方论坛发表的退烧经验方：

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根10g，银花20g，一剂，嘱多煎水，频服。

晚上八点复诊：体温38.3℃（腋温），诉已服药三次，微有汗出。

次日一早再诊，患者体温37.5℃（腋温），诉头痛、咳嗽明显减轻，痰少，脉浮数，舌红。继用上方加杏仁、青蒿。

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根30g，银花20g，杏仁15g，青蒿30g，一剂，煎服法如前。

案二：徐某某，女，32岁，住经四路，2009年8月27日傍晚六点来诊：诉一家三口均发热，输液吃西药均无效，自己也感染上了发烧，测量体温：38.8℃（腋温），倦怠乏力，恶寒，咽喉痛，咳嗽，痰稠。大小便如常。脉浮弦数，舌红苔薄黄。要求多抓几付中药与家人共用。取黄煌老师经验方加味：

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，银花20g，甘草10g，芦根30g，杏仁15g，青蒿30g，四剂 煎药机煎好，每包200毫升，日三次服。

案三：肖某某，女，41岁，家住万合镇南坑，2009年9月3日初诊，体温37.8℃（腋温），咳嗽，痰黄，咽喉痛，全身疼痛，怕风恶寒，脉浮细数，舌淡润苔白。

柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根30g，法半夏15g，荆芥15g，防风20g，杏仁15g，两剂。

2009年9月4日二诊，患者已无发热，咳嗽减，痰稀白，咽喉微痛，背胛恶寒而痛，胸闷。脉左细，右细稍弦。舌淡红苔薄黄。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-2712.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]柴胡40g，黄芩20g，连翘30g，甘草10g，芦根30g，法半夏15g，荆芥15g，防风20g，杏仁15g，桂枝15g，白芍15g，瓜蒌皮30g，五剂。

辨证思路：黄煌老师于2009年8月9日在经方论坛发表《我的退烧经验方》，学习后深受启发，方药组成：柴胡40克、生甘草10克、黄芩15克、连翘50克，水1500毫升，煎煮半小时，每三小时服一次。如汗出热退即停服。黄煌老师说：“此方从小柴胡汤加减而来。因是急性发热，所以去了人参、半夏和生姜、大枣；所以加连翘，是因为连翘擅长清风热，对发热汗出而热不退者，对头昏心烦失眠者，对咽喉充血淋巴结肿大者，对发热而呕吐者，都很有效。柴胡退热，必须大量。《伤寒论》原用八两，按一两3克换算，也需要24克！”案一初诊径用黄煌老师原方加芦根，即取得了非常好的疗效。二诊时，虑其风邪上受首先犯肺，故加杏仁宣肺，青蒿透气，加强清热退烧作用，所以案二案三则直取此方，对证加味，取效自是必然。黄煌老师退烧经验方由经方小柴胡汤重用柴胡，加明清时方医家善用的连翘化裁而成，信由是论，经方、时方之争大可不必，除了有是证用是药，关键还要把握好方药的配伍剂量。

5、经方时方合用治酒精性肝硬化

张某，女，63岁，家住南溪锦溪，2009年8月9日初诊，诉：患酒精性肝硬化，在县中医院住院一周无效，现头晕，欲呕，少腹胀痛，足膝酸软疼痛，膝盖以下水肿，纳差，小便黄、短，涩热，大便稀，量少，次数稍多，平时嗜酒。观面色苍青，脉沉弦紧，舌淡苔薄黄。

检查示：乙肝HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），白细胞3.3×109/L。肝功能：AST211.8U/L，SAT/A5.0，TBIL41.5umol/L，DBIL12.1umol/L，i-BIL29.3umol/L，TP80.02g/L，白蛋白32g/L，球蛋白47.92g/L，白/球比例0.7，AD28.1，TBA40.9mmol/L，LDH316.1U/L，GGT502，肾功能：尿素氮2.44mmol/L，BUN/C6.0，尿酸365.97umol/L，GLU6.65mmol/L。

苍术15g，厚朴15g，青皮10g，薏苡仁60g，泽泻30g，茯苓30g，茯苓皮30g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，葛根15g，半枝莲30g，冬瓜皮30g，大腹皮30g，通草10g，附片15g，白芍15g，黄芪30g，防己15g，七剂，日三次服。

2009年8月17日二诊：水肿已全消，诉：胃脘饱胀，隐痛，拒按，大便稀，日两次，小便长，已转清，足无力。心悸心慌，饮食大增。脉右弦，左细弦，关稍弱。舌淡润。

柴胡15g，桂枝15g，花粉15g，牡蛎30g，干姜15g，黄芩10g，甘草6g，茯苓30g，茯苓皮30g，大腹皮30g，白术15g，猪苓15g，怀牛膝10g，仙灵脾30g，巴戟天15g，泽泻15g，七剂。

2009年8月25日三诊：诉精神，饮食，大小便均正常，但头晕，偶有手足颤抖。面黄色转淡，脉右寸关弦缓，尺沉弦，左沉弦，舌青水滑，苔中心黄腻。

继用首诊之方，七剂

2009年9月2日四诊：超声示：胆囊壁较毛糙，肝实质回声密集，胆道，脾脏，胰脏，双肾，双输尿管未见明显异常。肝功：GPT52U，HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+）。脉弦，舌淡润青苔薄白，大便稀，头昏，饮食可，精神好。继用初诊之方七剂。

辨证思路：

患者嗜酒，酒家当多湿多热，但此案患者脉象沉弦而紧，弦主饮，紧属寒，初诊辨证为：脾肾阳虚，饮邪积聚，水毒互结。治拟健脾利水，温阳化饮。取方：平胃散、五苓散、真武汤、防己茯苓汤合方化裁。二诊脉右弦，左细弦、关稍弱，左关稍弱示脾阳不振，运化无力。所以辨证为：脾肾阳虚，饮去邪留。治当继续利水消饮，兼以温补脾肾。取方：五苓散、柴胡桂枝干姜汤、二仙汤。三诊脉象右寸关弦缓，尺沉弦，左沉弦，提示脾肾阳虚，水饮潴留，治当温化，故效不更方。四诊时，三部六位脉象平调为弦，提示气机渐调，运化有力，但饮邪仍存，虽饮邪已去大半，防死灰复燃，继当健脾利水，温阳化饮，所以续用初诊之方。

雍乾

以脉佐证，学习！

上下求索

李根白皮可用桑白皮代替。

gaogefei

引用第2楼上下求索于2010-01-14 13:28发表的  :
李根白皮可用桑白皮代替。

熊继柏教授认为桑白皮不能代替李根白皮，一入肺，一入肝怎么代替？

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徐先生脉诊功力非凡，赞叹也。

上下求索

临床上使用，以桑白皮代李根白皮，奔豚汤方治奔豚，效果也很明显。