2009经方医案研讨会（王 彪）医案点评

刘西强

经方临床验案四则
王  彪（河北省安国市西伏落乡娄营卫生室）


1、产后痹案

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-39.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]吕某，女40岁，产后全身关节疼痛近3年。患者2005-10-17日分娩，12天后开始全身关节疼痛、发僵、关节粘连感活动受限。曾在浙大某医院按“产后痹”治疗吃中药8个月虽有小效但不尽人意。刻下：双手关节、腕关节、肘关节、胸、腰、髋关节、踝关节等发僵肿痛，活动受限。食欲不振，情绪容易波动，体中等，肤色浅黑，舌苔白，脉沉弦。《金匮》曰：“诸肢节疼痛，身体尩羸脚肿如脱。头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”与本病相吻合。

桂枝12克，白芍15克，知母10克，甘草10克，白术2克，麻黄10克，干姜10克，制附子10克，防风10克，当归10克，3剂日一剂。

二诊：关节胀痛有所减轻，患者对治疗增强了信心要求继续服用，舌脉如前，原方6剂。
    三诊：关节胀痛，粘连感减轻，活动较以前灵活，原方继进6剂。
    四诊至八诊：每诊后均感关节粘连感松解，胀痛续减，关节活动灵活，到八诊症状完全消失，共服药51剂，痊愈。

按语：产后痹历代都认为是产后血虚，百节空虚，风寒湿三邪趁虚而入，闭而不通所致。此患者在浙大治疗8个月可能是按此论治。故舍此理而直用经方。本案多处关节胀痛可谓“诸肢节疼痛”，食欲不振是“温温欲吐”的延伸，关节粘连感活动受限与“脚肿如脱”暗合，可谓方证相应，本方融清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚余一炉，非后世堆砌之方可比。故收全效。另外，条文中的“身体尩羸，脚肿如脱”说明本类疾患可致虚、致损、致畸、致残，肢体肿胀或萎废不用。这些症状也正是本方的适应症。

2、肾结石，子宫肌瘤案

王某，女24岁。2008-10-02就诊。月经淋漓不断20余天，左侧腹痛一天。去市中医院检查。超声诊断：左肾多发性小结石伴左肾轻度积水。超声多普勒在子宫左前壁探及1.9×1.4cm类圆形中等回声的包块，诊为子宫小肌瘤。在村卫生室输液7天疼痛减轻，口服断血流出血减少。于2008-10-10要求服中药排石止血。刻下：左侧肾区有时疼痛，但不如以前剧烈，月经仍淋漓不断，纳可，大小便正常。舌淡红苔白，脉沉，体中等偏胖，面红（平素更红）。诊为血虚血瘀伴水停，拟当归芍药散：

当归10克，川芎8克，泽泻12克，白术10克，茯苓15克，桂枝10克，熟地20克，3剂日一剂。

二诊：服药期间因肾区疼痛肌注过2次黄体酮，每次20毫克。前2日出血较多，有血块，大小便时有下坠感，今日有经血少量，血色正红，食欲好。又述近几日晨起头晕，舌脉同前。上方去熟地。3剂。

三诊：无不适，原方3剂。

四诊：左少腹隐痛，余无不适。上方加台乌药10克，3剂。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1104.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]五诊：2008-10-16彩色多普勒示：泌尿系未见占位病变。脉稍弦，舌淡红苔薄，边有齿痕。结石已消失，拟桂枝茯苓丸以治子宫肌瘤。

桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，白芍15克，当归10克，5剂。

十八诊：从五至十八诊(略)月经正常，因面色欠红改用了2次与当归芍药散合方，其余一直守上方。2008-11-24彩色多普勒报告：于子宫前壁可探及约1cm低回声突起。守方继续服用。

2009-01-19，B超复查：子宫4.5×4.0×3.5cm边界清楚，外形规整，后壁回声均匀，未见明显结节，两侧附件阴性，盆腔未见明显占位。服药近70剂历时近3月终于告愈。

按语：首诊用当归芍药散有一箭双雕之意。1.崩漏20余天，面色虽红但已不如平素，显然是血虚的表现。服药后排出血块后出血减少到血止。达到了“药物性清宫”。2.黄老师在《经方100首》也有当归芍药散治疗结石的记载，故用而取效。桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤人所共知不再赘述。值得一提的是桂枝茯苓丸毕竟是“下癥”之方，长期服用会损伤气血，此时宜与当归芍药散合方以达到互补增效。

3、低烧案

张某，女，18岁，2007-07-31初诊。咳嗽、胸痛低烧40余日。在某传染病医院住院40余天，经抗痨等治疗收效甚微，建议转北京医治。后经人介绍来诊。该医院诊断为：上呼吸道感染（腺病毒），肺炎支原体感染，左侧结核性胸膜炎，病毒性乙肝。CT诊断：1.左侧胸膜局限性肥厚伴结核(少量积液)2.左肺下叶炎症。刻下：体温38.0℃，上腹不适，口干，食欲不振，食后腹胀，恶心嗳气。干咳，左侧胸痛，乏力。大便如栗状，1-2天1行。小便不禁，常湿内裤。痛经，量涩少。视其体瘦，面黄无光泽，虚劳面容。腹如舟状，上腹压痛，舌暗淡稍大边尖有瘀点，苔白，脉沉弦，稍滑。辩其为柴胡体质，柴胡证，又兼体内蓄水。故用柴苓汤与之：

柴胡15克，黄芩10克，半夏10克，甘草10克，党参15克，生姜4片，大枣8枚，茯苓15克，泽泻12克，猪苓12克，桂枝10克，白术10克，6剂，日1剂，水煎服。

二诊：体温37.3℃，上腹不适、胸痛均减轻，大便干，舌脉同前。原方6剂。

三诊：体温36.8—37.0℃，胸痛续减，但深呼吸是仍痛。干咳止，食欲可，面色比以前红，精神状况较好，大便干，舌脉同前。拟四逆散合桂枝茯苓丸和上方各3剂交替服用。

按语：上方12剂后低烧未再反弹，病情继续好转，5个月后胸水吸收。告愈。（HBSAG仍阳性）因治疗时间较长，其它从略。但总体方是柴胡剂。本案经抗痨等综合治疗效果较差，按方-病-人的理念与柴苓汤取到了良好的效果，再次体现方-病-人的正确性和实用性。

4、肝硬化腹水案

李某，女，47岁，2009-07-29因浮肿、皮肤黄染、贫血貌督促其到市医院检查。B超诊断：1.肝硬化2.腹水3.脾大4.胆囊壁增厚5.胆囊结石。血常规：WBC4.2×10^9/L，RBC1.28×10^9/L，HGB61g/L，肝功：ALT13.4U/L T-BiL171.6umol/L，D-BiL12.1umol/L，I-BiL159.4umol/L，HBSAG阴性。(2009-07-20)追问：右胁下疼痛，纳差已3年，腹胀、浮肿、黄染进行性加重一月。上述检查后在卫生室输液7天好转，患者认为中医能治本故要求中医治疗。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-2472.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]刻下：两胁胀痛，食欲比输液以前增加，但口干不欲饮。头晕乏力，小便黄量少，大便干。视其个矮，面目灰黄色，颜面浮肿，腹大如孕8月之妇（当时未测腹围），按之腹部张力高，下肢按之凹陷。舌淡少苔，脉沉弦。拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

柴胡12克，黄芩10克，干姜10克，瓜蒌根12克，桂枝10克，牡蛎12克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，茯苓15克，白术10克，泽泻15克，5剂，日一剂，水煎服。

二诊：两胁胀痛减轻，食欲续增，语言清晰，精神饱满，下肢浮肿减轻，大便已不干，小便量增多，色淡黄，巩膜仍黄，舌脉如前。原方继续服用。

三诊：（2009-08-20）巩膜轻度黄染，下肢稍肿，按之腹软，腹围80cm，其他已无明显不适，能做一般家务。B超诊断：1.肝硬化代偿期2.脾大3.胆囊结石4.肝外胆管扩张。血常规：WBC3.2×10^9/L，RBC1.84×10^9/L，HGB74g/L，肝功：ALT14.1U/L，T-BiI50.6umol/l，D-BiL14.7umol/L，I-BiL35.umol/L。

按语：上方服20后检查腹水消失，各项指标好转，能做轻体力劳动，因我外出中断治疗，近日随访无不适。

本案效法于胡希恕先生和黄煌老师，所不同的是柴胡桂枝干姜汤多用于大便稀，此例是大便干，服药后转为正常。《伤寒论》147条：“……胸胁满微结，小便不利……”也是应用本方的依据。当归芍药散为血虚、血滞、水停而设。又本案可能是胆汁性肝硬化，治疗比肝炎后肝硬化取效、预后较好。

袁建国

桂枝茯苓丸与当归芍药散合方有“增效减毒”。

耕读世家

经典经方之案，佩服，学习中。