2009经方医案研讨会（林健祥）医案点评

刘西强

经方验案五则
林健祥（广东省江门市新会人民医院）


1、肺结核咯血案

邓某某，男，56岁。2009年1月5日初诊。

复咳嗽、咯血5年，加重2天。

现病史：患者因再次出现咳嗽、咯血，而由门诊收入感染科住院治疗，入院后予以常规抗结核、抗感染、止血治疗。入院后曾用立止血针、静滴垂体后叶素针止血，现在仍每天静滴垂体后叶素针，但患者仍咯血而请中医会诊。西医检查：胸片提示：肺结核。PPD（++），抗核抗体：阳性。现症状：患者精神好，仍咳嗽、咯鲜红色血，每次咳嗽都有血。咽痒则咳嗽，以夜间为甚。胃纳、二便正常，无口干。舌稍红，稍瘦小，苔白稍厚，舌面有津液。脉弦，稍数。

既往史：2004年发现肺结核，曾住院治疗后好转，后在门诊治疗，症状反复。体质描述：身高：163cm，体重50kg，形体中等偏瘦，面偏黄。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-349.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]治疗经过：柴朴汤加桔梗、射干、侧柏叶。具体用药：柴胡10g，黄芩10g，甘草10g，法夏15g，党参10g，大枣15g，厚朴12g，云苓15g，苏梗10g，桔梗10g，侧柏叶15g，射干15g。服3剂后，患者咳嗽、咽痒明显减轻，咯血也止。原方续进3剂巩固疗效。再诊，患者已诉无不适。

按语：本病以咯血为主要症状请会诊，伴咳嗽、咽痒，治疗上没考虑过多用止血药，因为一斤的侧柏叶、白芨止血效果还不如一支立止血针。依据学习黄师有关经验后以柴朴汤加减，考虑干姜略嫌偏燥，大便、胃纳正常，而去之，对于咽痒而咳患者，本人喜欢加利咽之品，本案虽没有咽痛，还是加了桔梗、射干。加了侧柏叶止血。但不知侧柏叶能起多大止血作用，但还是加了，或者不加也可。但本案能起如此效果，也出乎意料之外。由此案可见，中医处方要以中医的思路处方，不要拘泥于西医病名。

2、眩晕案

患者：麦某，男，77岁。3月12日初诊。

主诉：突发眩晕5小时。

现病史：于2009年3月3日入院。患者当日下午起床时突然出现眩晕，视物呈天旋地转感，体位改变时症状加重。无恶心呕吐，无肢体乏力。由120送入神经内科住院。西医检查指标：脑部MRI：1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩。CT示：肠癌肝内多发转移（具体描述略）。心电图示：窦性心律，ST段V5、V6下移0.08mV。彩超示：双侧颈动脉、椎动脉硬化性变。目前服用西药：入院后予以常规诊治：扩张血管，改善血液循环，降压，营养脑细胞。经治疗后症状未能缓解而请中医会诊。现症状：精神疲倦感。诉眩晕，视物天旋地转感，体位改变后加重，胃纳一般，口干，昨日排便1次，大便硬，舌胖偏红、苔黄腻，脉滑。既往史：2004年曾有“升结肠癌并肝转移术后、化疗后”病史，有高血压病史。

体质描述：身高：170cm，体重70kg，形体高大，稍胖，面黄。

治疗经过：处方：黄连温胆汤加葛根、川芎、天麻、钩藤、栀子。具体用药：法夏20g，云苓20g，陈皮10g，甘草5g，竹茹10g，枳壳20g，葛根30g，黄连5g，川芎20g，天麻15g，钩藤15g，栀子10g，两剂。二诊：患者诉服中药后头晕稍好转，但没有明显改善。再查看舌象，舌质较前稍红，苔黄白、干厚，脉弦、滑。诉口干，昨天未排大便。腹诊，全腹软，有抵力，剑突下按压不适感。处方：大柴胡汤合桂枝苓丸加葛根。用药如下：柴胡15g，黄芩15g，干姜3g，大枣15g，枳壳20g，大黄5g，白芍15g，葛根30g，桂枝5g，云苓20g，丹皮10g，桃仁15g，赤芍15g，3剂。三诊：眩晕明显好转，服中药后排软便，再查腹诊，剑突下已无不适感。患者要求出院，予以二诊处方叁剂带出院。

按语：对于本案，初诊以黄连温胆汤治之，是以往的治疗的经验。曾以黄连温胆汤治疗类似病例，也有一定效果。但运用于本案则效果不佳。胡希恕前辈有以大柴胡汤合桂枝苓丸治眩晕的经验，本案的体质、腹诊也支持用大柴胡汤，获得佳效。由此案可见，体质辨证是临床处方的一个重要因素。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1583.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]3、黄疸案

患者，吕某某，男，33岁。2009年3月5日初诊。

主诉：反复腹胀、上腹部不适约1周。

病史：2004年发现乙肝“小三阳”。谷丙转氨酶300u/L，西药护肝治疗后好转。

西医检查指标：3月2日WBC3.84×109/L。凝血酶原时间17.4秒。谷丙转氨酶1090u/L，谷草转氨酶1071u/L，血清淀粉酶57u/L，胆碱脂酶25活力单位（参考值30-80）。血氨29.8umol/L。尿胆红素（2+）尿胆原（2+）。3月3日谷丙转氨酶1003u/L，谷草转氨酶751u/L，总胆红素130umol/L，直接胆红素50umol/L，间接胆红素80umol/L。肝纤四项提示：透明质酸HA大于800gn/ml，Ⅲ型前胶原PC—Ⅲ大于720。乙型肝炎病毒DNA荧光定量 5.7×104。3月5日,谷丙转氨酶603u/L，谷草转氨酶260u/L，总胆红素132umol/L，直接胆红素50umol/L，间接胆红素82umol/L。目前服用西药：入院后予以常规护肝治疗，对症、支持处理。考虑经治疗后，胆红素未能下降，请中医会诊。现症状：精神好，巩膜、皮肤黄染，剑突下不适，伴口干。纳可，大便调。腹诊：全腹肌稍紧张，剑突下按压不适。舌质红、苔黄，稍厚，脉弦。体质描述：身高：163cm，体重50kg，形体中等，面黄，皮肤稍黑。

治疗经过：处方：大柴胡汤合茵陈蒿汤加威灵仙、赤芍：柴胡15g，黄芩15g，干姜5g，法夏15g，大枣15g，白芍15g，枳实15g，大黄5g（后下），栀子10g，绵陈30g，威灵仙15g，赤芍30g，三剂。二诊：患者诉服中药后腹部不适感缓解，大便每天三次，大便烂，大便后无不适。腹诊：全腹较前软，有底力，剑突下按压无不适感。舌质较前稍淡，苔黄白、稍厚，诉口干减轻，小便颜色较前浅。处方：茵陈五苓散合茵陈蒿汤加威灵仙、赤芍：绵陈30g，云苓20g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝5g，白术15g，栀子10g，大黄5g（后下），威灵仙15g，赤芍30g，四剂。三诊：诉大便每天2至3次，大便烂，大便后无不适。余无不适。舌象，舌质淡，苔薄白。诉无口干，小便颜色较前进一步变浅。处方：柴胡桂枝干姜汤合茵陈五苓散加威灵仙、赤芍：柴胡10g，桂枝5g，干姜5g，黄芩10g，牡蛎20g，天花粉10g，甘草5g，绵陈30g，云苓20g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，威灵仙15g，赤芍30g，三剂。四诊：患者巩膜、全身皮肤、小便无黄染，大便正常，排软便，自觉无不适，要求带中药出院。三诊处方柒剂。

按语：处方一参考胡希恕前辈治疗黄疸的思路，治阳黄，胡老有以大柴胡汤合茵陈蒿汤的经验。初诊时，符合阳黄的诊断，腹诊也支持用大柴胡汤。二诊时，湿热之邪较前减退，腹诊时，剑突下已无不适，故停大柴胡汤改茵陈五苓散。三诊时，湿热已明显减退，由舌象看，阴转之象渐露，改方柴胡桂枝汤善后。本案治疗要点：抓住湿、热、虚之孰轻孰重，并时时注意胃气，依病情随时调整治疗方案。赤芍退黄的经验，黄师已论述过。至于威灵仙的运用，本人不成熟的经验，威灵仙也有一定退黄作用。曾有一例黄疸患者，据证治疗，效果不佳，加入威灵仙后，有明显效果。后来治黄疸喜用之。但后来观察，对湿热重者加威灵仙效果较好，对于治疗后期者，不加威灵仙也可。但病案仍在观察之中，经验还不成熟，大家可进一步观察。共同讨论。

4、痤疮案

罗某某，男，19，岁，2009年1月12日初诊。

主诉：面部痤疮十多年。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-3017.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]病史：发现双颊部痤疮十多年，曾多处诊治，经中西药治疗，效果不佳，后自行不规则服用清热解毒的中成药。现症状：双侧颊部可见多处痤疮，部分连成一片，色暗红。部分稍凹陷，可见疤痕结节，未见脓点。二便正常，舌淡，苔薄白，脉稍弦。既往有脓点，自行用手挤脓。体质描述：身高：165cm，体重50kg，形体中等偏瘦，面白，双唇暗红明显。

治疗经过：桂枝加葛根汤合桂枝茯苓丸加黄芩：桂枝10g，白芍10g，大枣15g，炙草5g，干姜3g，葛根40g，云苓15g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，黄芩10g。处方叁剂。二诊：患者痤疮颜色较前变浅。患者甚为高兴，诉有效了。守上方，葛根加量至50g，服柒剂。
    按语：本案患者痤疮颜色暗，疮头凹陷，体型中等，肤白无光泽，舌淡，苔白。这都是运用桂枝加葛根汤的指征。患痤疮日久，已有疤痕结节，故合桂枝茯苓丸。但本例患者腹诊腹肌稍紧张，无压痛。患者双唇暗红明显，考虑“内有伏热”，加用黄芩。痤疮之方药，临床报道很多，治法五花八门，疗效参半。本案运用黄师之法，以体质辩证，方、药、人、病相应，收到较好效果。

5、颈椎病案

叶某某，男，54岁。2009年1月5日初诊。

主诉：反复颈部、右侧肩胛区疼痛约10年。

现病史：患者约10年前开始出现颈部、右侧肩胛区疼痛，多方诊治。（包括牵引、偏方、推拿、小针刀等），经推拿、小针刀治疗后症状好转，但仍反复发作。西医检查：据病人口述，X线示：颈椎病，颈椎椎间盘变窄，具体不详。目前服用西药：自服降压药（卡托普利片、氨氯地平片）。现症状：诉右侧肩胛区疼痛，伴右上肢麻木感。疼痛部位固定。无口干，大便正常。腹诊：腹部稍膨隆，腹软，有底力。无明显腹肌紧张。舌淡，苔稍厚，偏黄，舌底静脉无曲张。脉稍滑，有力。

既往史：有高血压病史，一直服用降压药。

体质描述：身高：166cm，体重68kg，形体较壮偏胖，皮肤肤色稍黄，有光泽。

治疗经过：初诊时思考患者体质偏壮，体型似为大柴胡汤体型，大柴胡汤合桂枝茯苓丸为常用方剂。但大柴胡汤腹诊上腹部应为按压有抵抗感，本例不支持。也不符合桂枝茯苓丸的腹诊标准。从病因考虑，风寒湿瘀为常见病因。从舌象看，瘀血不明显。若无肝肾虚，以风寒湿为主引起的上半身痹证，是《医学心悟》中蠲痹汤证。处方：《医学心悟》蠲痹汤。两剂。二诊：患者诉服两剂后一点效果也没有。处方思考：忆及赵明锐前辈有以桃核承气汤治疗肩周炎经验，患者体型偏壮，且以蠲痹汤治疗无效，痛处固定，推拿、小针刀治疗后症状好转，病久考虑有瘀等因素。试以桃核承气汤治疗：桃仁15g，甘草10g，玄明粉（分两次冲服），熟大黄6g，桂枝20g，葛根50g，川芎20g，当归10g。服两剂后，症状明显减轻，后服上方约20多剂，症状逐渐好转。

按语：初诊时，过于强调舌象而排除瘀血因素。舌底静脉曲张与瘀血并非一定等同。舌象在诊疗中有意义，但不是决定因素。临床千变万化，仍需综合考虑。首诊时强调腹诊而没有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，现回想，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸也会有效，有些时候，方证也并非完全是对应，这时疾病谱也是一个重要的考虑因素。

凌峰沐昱

黄老师医话有以大柴胡汤合桂枝苓丸治哮喘案，亦宗胡西恕先生，今又得治眩晕经验。
值得学习

经方中

林兄的医案不同凡响

袁建国

好案