2009经方医案研讨会（李 永）医案点评

刘西强

从个案谈中药、心理、行为对抑郁症的综合治疗
李  永（南京特殊教育职业技术学院康复系）


抑郁症是临床比较常见的一种疾病，严重地危害了人类的身心健康，随着社会的发展，生活工作压力的增加，本病的发病率有逐年升高的趋势。确切地讲，抑郁是一组综合征，它包括多种症状和体征，涉及躯体和心理两个方面，常见的症状有：睡眠障碍，食欲改变，疲劳感等，以及心理症状如自罪感注意力不能集中，甚至有自杀意念等。下面就临床一例谈谈三者的结合应用及心得体会。

初诊：2007年3月16日

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-231.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]王某某，男，因情绪低落反复十余年，加重两周就诊，患者十余年前在大学期间情绪低落，对生活没有欲望就诊于某神经专科医院，确诊为抑郁症，住院治疗一段时间好转出院，巩固治疗两年后完全撤药。刻下：讷于言辞，自述不知道怎么说，也不知道说什么。于是，笔者征得患者同意，替他描述，如有不一致的情况，可给予纠正，患者点头表示同意。视其形体偏瘦，坐姿有些僵硬，有时候会做深呼吸、叹气状，面色稍微偏暗黄，表情不丰富，喜欢咬牙，眼神闪烁较为明显，坐的位置离我稍微偏远，双手放在腿上，有些不安的抖动，并且，前臂的肌肉有轻微的颤抖，脉象弦滑，伸舌略显腼腆，舌头微微颤动，舌体瘦小，边有齿痕，舌尖略红，苔薄白。根据中医以及行为心理学的相关内容，进行判断并叙述给患者听：患者很少说话，甚至是几乎不说话，少汗，多梦，并且梦境多为恶梦或较为紧张，容易紧张，也易激动，内心敏感，外表的冷静、沉稳有时候难以掩盖内心的巨大波动，在办公室工作时，外表看起来在是在工作，其实办公室里发生的一切事情都逃不过他的双眼。当我说到这里时，患者使劲的点头，刚才躯体的抖动逐渐减轻，前臂震颤消失，表明患者对陌生环境有了一定的适应，可以判断能够开始了问诊的过程。经诱导后自述32岁，男性，未婚，谈过三次恋爱，未果，某知名大学生物系本科毕业，目前从事管理工作，自我感觉能够胜任。饮食尚可，容易失眠，少汗，几乎不出汗，刷牙有时出血，偶尔会有恶心感，大便偏干，小便尚可。口头提供病史，大学期间在某专科医院被确诊为抑郁症，得到及时的治疗，好转出院，服西药两年后停药。综合四诊，当属祖国医学之郁证，证属肝气郁结，治法疏肝理气，佐以养阴清热安神。主方逍遥丸，化裁如下：丹皮10g，白芍15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，生甘草5g，炮姜5g，薄荷6g（后下），制半夏10g，枳壳10g，龙骨15g（先），麦门冬10g。先拿14剂，要亲自煮，每天一剂，分两次服，早晚各一。逍遥丸及六味地黄丸各2瓶，每样8粒，早晚服，两周后复诊。药物的使用告诫完毕，此外还需要患者配合，只吃药还不够，还需约法三章：1、运动，每天适当的运动，形式可以多样，适度运动的指标是自我感觉有微微汗出即可停止；2、要适当多说话，和不同性格类型、不同年龄阶段、不同性别的人，练习表达；3、训练面部表情，要微笑，每天早上上班之前要照镜子，欣赏自己的微笑，并将微笑一直保持到上班，这还不够，还要冲每一位同事打招呼，比如“hayhay……早上好”。说到这时，患者大笑，并起身告辞，并回头看我，然后一转身，透碰门上了！旁边实习学生捧腹大笑。

二诊：2007年3月30日

患者能够主动自述两周来的病情变化及感受，坐姿也稍微随和，双手也较为自如，不仅坚持服药，还遵医嘱进行运动、说话和面部表情的调整，睡眠质量改善较为明显，情绪也有好转，胸闷易叹气明显缓解，但运动后还是不容易出汗，语言表述欠缺，神经过敏等的现象仍在，大便较以前畅行。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。原方略有调整，如下：白芍15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，生甘草5g，炮姜5g，薄荷6g（后下），制半夏10g，龙骨15g，麦门冬10g。再进两周，服法同前。

三诊：2007年4月12日

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1566.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]患者情绪较好，表情微笑，自觉紧张度缓解明显，对办公室的变化好像没有以前那么敏感，做梦减少，梦境基本上是生活琐事，无恶梦，容易恶心等基本上缓解。体重无变化，不容易出汗，饮食可，大小便畅行，舌脉象基本无变化。鉴于患者病情缓解较为明显，随去水剂，仍服逍遥丸和六味地黄丸。在饮食上，要吃肉食，最好是红烧做法等滋腻温情养阴之品，以增体重，嘱其不定期随诊。

随诊：三月后，天气大热，出汗较为容易，但不多，体重增加约2公斤，病情稳定。减六味地黄丸，逍遥丸可不定期服用。

一年后，患者基本上不用服药，坚持运动、多说话和行为上的自我调整，已无不适，情感上也有着落，对目前的现状较为满意。

分析：本个案之所以取得较为显著的疗效，主要有以下几个原因：1、对病因的把握较为深刻，抑郁症的病因较为复杂，和家庭、成长环境、遗传、认知等关系较为密切，并且是多病因的综合作用的结果，因此，从病因的角度看，用单一的治疗方法难以获得较为满意的长期疗效，需要多点干预及治疗。2、对患者的观察较为深刻，充分发挥了中医望诊及行为心理学等作用，捕捉到患者极小的动作姿势等行为变化，也运用中医色诊等辨证，抓住了病情的核心，获得患者的信任，为医患配合提供了坚实的基础。3、中医的治疗，患者病史较长，学历较高，对自己的病情时有一定认识和调整手段的，之所以就诊，是调整效果不理想，药物是落实，是关键。4、对病机的把握，患者之所以发病与目前自身状态、情感经历、工作环境等密切相关，本身就是先天性的敏感性体质，也就是中医的先天禀赋不足，造成了和他人相处的困难，三次恋爱的失败，加重了心理的负担，导致的肝气郁结。就诊时患者仅仅是以郁闷为主、伴舌尖红，还没有烦躁易怒、口苦咽干等表现，说明气郁化火不甚，因此，治以疏肝理气为主，佐以养阴清热安神。5、运动，可以调畅气机，达到疏肝理气的作用，程度是略微出汗，汗出则气泄，可以缓解压力，使躯体得以放松，减轻敏感程度，间接实现了安神的功效。6、多说话，是要求患者学会和他人相处，能够建立良好的社会关系，增强对环境的适应性和实际处理问题的能力，降低外界人的因素等对患者的影响。7、对自己微笑，可以增强自信，提高自己适应性。用微笑的方式来处理工作环境的人际关系，有利于营造一种宽松的工作氛围，缓解局部小环境可能存在的对疾病的诱发因素。8、饮食上要多吃肉，补充血肉有情之品，以增加体重，改善体质，降低机体的敏感性。9、感情的落实，既是治疗的效果之一，也是促使患者情绪稳定的主要原因之一，是一个良性循环的过程。综上所述，对于抑郁症的治疗，从病因着手，以症状为目标，中药治疗、心理及行为治疗等多靶点的防治结合，取得较为满意的疗效。

wangqixian

甘麦大枣汤和百合地黄汤也有用武之地啊