20090627QQ群讨论病案（一）---by江湖医侠

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 ( 19:33:32)   江湖医侠(570398805)
我把案例资料传上去
  患者曾XX，女 ，57岁  ，农民。2009年5月6日中午，朋友急电邀我往中医院急诊。家属代诉一月前突发脘腹剧痛，迭经村医及县人民医院住院治疗，疼痛时发时止，昨日食肉汤，疼痛越发剧烈。现疼痛偏于右胸胁，呈钻顶样痛，并放射至右后肩背，痛无休止，腹肌绷紧，微发热，口苦，大便量少不畅。舌质淡暗，苔黄腻。脉沉弦紧，右关偏硬。
初诊印象：1.病位： ？
          2.病名： ？
          3.病势： ？
 

( 19:38:27)   江湖医侠(570398805)
欢迎大家提问。
( 19:38:42)   橘子香水(416175059)
病位；
( 19:39:06)   大承气汤(1065920623)
大柴胡
( 19:39:13)   橘子香水(416175059)
病位：肝胆
( 19:39:24)   x<xr1987xuri@163.com>
病在少阳
( 19:39:37)   王晓军(27071739)
此为少阳病的侯，大柴胡汤合乌梅丸
( 19:39:38)   自强不息(348619226)
喜按拒按
( 19:39:39)   橘子香水(416175059)
病名：胁痛
( 19:40:10)   橘子香水(416175059)
应该属于西医的胆囊炎
( 19:41:03)   自强不息(348619226)
体位如何？
( 19:41:12)   自强不息(348619226)
喜按拒按？
( 19:41:36)   江湖医侠(570398805)
拒按
( 19:42:09)   自强不息(348619226)
蜷缩体位还是被迫仰卧位？
( 19:42:13)   王晓军(27071739)
或先用大柴胡汤，后根据情况可以考虑用乌梅丸方法，因为患者表现有钻顶样疼痛，考虑用胆道的蛔虫。
( 19:42:24)   江湖医侠(570398805)
对
( 19:42:25)   何氏中医(963283402)
乌梅丸：乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子(去皮炮)六两 蜀椒四两 桂枝(去皮) 人参 黄柏各六两
 
( 19:42:29)   gaogefei(1071291289)
小便如何
( 19:42:44)   江湖医侠(570398805)
诊治过程：半小时后，B超检查提示：胆总管、右肝内胆管上端各见一长短约5CM的条索状强回声光带，提示：考虑胆道蛔虫？立即安排住院，由内二科杨主任接诊，住院6天（用药不详）后，杨主任打来电话，说保守治疗无效，准备手术。患者家属前来求助，诉手术费用有困难，又有风险，该如何是好？见其几近绝望、哀求的眼神，于心何忍？姑拟一方，嘱暂服一剂，不拘时频服，不效再议。
处方：
 
( 19:43:13)   刘祥斌贝(377016658)
看到了 
( 19:43:19)   自强不息(348619226)
同意王晓军的处理
( 19:43:46)   大承气汤(1065920623)
同意。
( 19:44:37)   江湖医侠(570398805)
处方：
（柴胡10黄芩10白芍60法半夏15生姜15枳实10厚朴15大黄15芒硝20栀子10川楝子10乌梅30花椒6细辛6瓜蒌皮30黄连10郁金20）
次日，患者家属欣喜若狂，诉病人服药后大便稀泄，疼痛减轻，问欲饮食可否？（患者多日来几乎绝食）。嘱将方再服一剂。
 
( 19:46:31)   王晓军(27071739)
请问先生您让患者用的是顿服法还是少量的频服？
( 19:46:46)   江湖医侠(570398805)
少量的频服
( 19:47:07)   王晓军(27071739)
大便通止后服吗？
( 19:47:22)   大承气汤(1065920623)
有蛔虫泻下否？
( 19:47:51)   江湖医侠(570398805)
次日，患者家属欣喜若狂，诉病人服药后大便稀泄，疼痛减轻，问欲饮食可否？（患者多日来几乎绝食）。嘱将方再服一剂。
2009年5月14日，患者要求出院。B 超示：肝内胆管扩张，最宽处约0.7cm,胆总管上段至右肝内胆管内见长约5.2CM强回声光带.提示：胆总管及右肝内胆管强回声光带（考虑蛔虫）并肝内胆管扩张，胆囊壁稍毛糙。脉右关弦细，余细弦，舌淡暗，苔薄黄。 
继用原方加 ？（太子参30）   ，三剂。药后复诊，饮食稍差，余无明显不适。
 
( 19:48:44)   王晓军(27071739)
先生好经验！学习！
( 19:49:00)   大承气汤(1065920623)
在城市很难碰到这种病例啊。
( 19:49:39)   gaogefei(1071291289)
大承气汤(1065920623) 19:47:22
有蛔虫泻下否？
( 19:49:44)   何氏中医(963283402)
先生谈谈栀子的用法？
( 19:50:16)   江湖医侠(570398805)
现在医疗卫生条件改善   在乡间也很难碰上胆道蛔虫症。
( 19:50:25)   x<xr1987xuri@163.com>
有蛔虫泻下否？？？
( 19:50:45)   王晓军(27071739)
是啊，方中用栀子何意？还请教！谢谢！
( 19:51:00)   王晓军(27071739)
请见教。
( 19:51:04)   江湖医侠(570398805)
栀子利胆除烦
( 19:52:35)   水流涧(634703918)
如果没见蛔虫可能会再发，目前可能只是安蛔？
( 19:52:44)   水流涧(634703918)
没见蛔虫排出
( 19:52:49)   x<xr1987xuri@163.com>
栀子，苦，寒，归心，肝，肺胃三焦经，具泻火除烦，清热利湿之效
( 19:53:45)   何氏中医(963283402)
所有胃肠道疾患均有交感神经兴奋症状，是否都要用栀子？
( 19:54:01)   江湖医侠(570398805)
本意是大柴胡汤合小陷胸汤就、乌梅丸合用，蛔虫约五天后才排出
( 19:54:18)   水流涧(634703918)
排出了就好了
( 19:54:46)   江湖医侠(570398805)
辨治思路(相关条文复习)：
此案为大柴胡汤与小陷胸汤化裁乌梅丸的合用。
1.《金匮要略﹒腹满寒疝宿食病脉证治》： 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
2. 《金匮要略﹒趺噘手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》：蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒。蛔上入膈，故烦。须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食复出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。
3.《伤寒论﹒辨太阳病脉证并治下》：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。
4.《伤寒论﹒辨太阳病脉证并治下》：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。
5. 《伤寒论﹒辨太阳病脉证并治中》：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先为小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤,下之则愈。
6.《伤寒论﹒辨发汗后病脉证并治》：伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤。
7.《伤寒论﹒辨可下病脉证治》：阳明病，发热，汗多者，宜大柴胡汤。
8.《伤寒论﹒辨太阳病脉证并治中》：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

 
( 19:54:49)   王晓军(27071739)
是否可以出第二案了？
 
( 19:55:07)   江湖医侠(570398805)
好