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对话《沙龙》续二
1 由两例“炎性假瘤”想到的
——关于“病证治方”的再思考
案1，男患马××，39岁，安徽和县裕溪街朱村农民。2008年7月7日诊，咳嗽、少痰半年，加重2月，时见肉红色痰少量，无发热，无盗汗，无纳减。消瘦貌，面色欠华，心肺听诊无异常，腹平软，舌脉平。查血常规WBC20.0×10[sup]9[/sup]/L,N70.6%,ESR 50mm/h，（外院）CT示右上肺片状不规则阴影，右肝占位变，考虑①感染性病变；②肝Ca、肺Ca待排除。B超示肝右叶占位（考虑为“炎性假瘤”，肝Ca待排除）。
追询病史，自正月始反复“感冒”已7-8次，每次发病个体医均予抗菌消炎药（品名不详）静滴或口服，连用4-5天，症状好转即停，始见暂效，后几次效已不显，最后几无效果。经人介绍求诊于我。望闻问切之后，初步思路如下：病延虽已半年，血象明显增高，血沉加快，然整体状况尚可，无凶险病证之象，首先按感染性病变正规抗感染治疗，若无效则尽快行肝穿刺活检以明确诊断。方案：左氧氟沙星0.4，替硝唑0.4，丁胺卡那霉素1.2加入0.9%NS500ml中，均静滴，每日1次，7天；中药清宣止咳化痰，蒲公英30，鱼腥草20，桔梗10，枳壳15，姜半夏20，胆南星10，紫菀15，浙贝母10，陈皮10，生甘草6，每日1剂，7剂（带药回家治疗）。
7月11日（治疗第5天），病人来电称，治疗后略感身体不适，咳嗽加剧，痰量渐增但不易咯出，时有粉红色痰。告知此系治疗的正常反应（为赫-赛梅反应，系致病菌被杀灭后菌体分解释放毒素引起机体的一种变态反应，临床应用抗生素时偶可见到，不应该认为治疗错误或病情加重而更改治疗，为医者应心中有数），不必惊慌。
7月15日复诊，诉如上述，后3天中曾咯出鲜血2次，每次约15-20ml，剧咳时两胁微疼，进食时呼气似有困难。复查，WBC10.5×10[sup]9[/sup]/L,N65.9%,ESR80mm/h，胸部X线片示右上肺片状阴影（同CT所见）。分析：症虽加重且增新症，但血象下降明显，气色略润，提示抗感染方案正确，上述解释合理，继续原方案不变，7天，中药原方加入仙鹤草30，每日1剂，7剂。
7月23日复诊，仅存轻微咳嗽，WBC8.9×10[sup]9[/sup]/L，N57.2%，ESR47㎜/h，胸片示病灶稍有吸收，B超示肝右叶占位征象消失。分析：肺部胸片示病灶稍有吸收，而B超示肝占位征消失，说明肺部感染除对所用抗生素敏感菌以外尚存在特殊菌（首先考虑为结核菌），结合病史与症征，肺结核诊断基本确立，当即立断，应予抗结核治疗（动员其回当地结核病防治所查痰菌并接受抗结核治疗，但病人不愿意），隧处方：利福平0.6，每日1次，异烟肼0.4，每日1次，乙胺丁醇0.75，每日1次。
8月5日复诊，症状悉除，偶有咯血，WBC9.5×10[sup]9[/sup]/L，N65.2%，ESR17㎜/h，胸片示右上肺结核征象伴两下支气管播散。提示临床诊断正确，治疗合理（结核病的治疗原则简称十字方针：“早期、联用、适量、规则、全程”，录述于此，供大家参考）。嘱按原方案治疗10个月至1年。后随访，已无任何症状，胸片示病灶已完全吸收。
案2，男患石××，40岁，安徽和县螺百社区农民。2009年3月5日诊，糖尿病史3年，反复“感冒”，咳嗽1年，面色萎黄，消瘦貌，心肺听诊无异常，脉细舌质淡。（外院）胸部CT示右下肺后缘内侧占位变（考虑“炎性假瘤”）。追询病史，1年来几乎每月必“感冒”，每次发作皆口服抗菌消炎药（具体不详）数天，始有效，继则效减，终乃无效。
本人思路：综合分析病史、症状、治疗经过、辅助检查，诊断为右肺“炎性假瘤”，证据充分，不必再做不必要的检查，不应“恋战”，不可犹豫不决而延误治疗。但也不完全摒弃“投石问路”一招，经反复思考，先予头孢加左氧，常规量，连服2周，中药颗粒剂宣肺散结化痰，亦服二周。复查若见假瘤有消散之兆，则可免除开胸之苦。2周后复查CT，病灶依然，嘱病人即去弋矶山医院行手术治疗（后经随访，手术证实为炎性包块）。
1.1是“药害”还是“人祸”
毫无疑问，两例患者均为滥用抗生素引起的医（药）源性疾病，案1系结核病菌的潜在性感染者，当长期大量抗生素“攻邪”的同时致使“正气”（抵抗力）下降，结核菌便死灰复燃，加之其他杂菌一起兴风作浪，造成肝、肺的多发性感染。当杂菌被有效杀灭，病灶吸收，结核病灶则“露出庐山真面目”。案2系在糖尿病的基础上反复服用抗生素长达1年（间断性），致使病邪（细菌）潜藏机体深处安营扎寨。患者本人是无辜的，医者或卖药人如果明知滥用抗生素的危害，但为了经济利益而未尽告知义务，则于理于法于良心都是难辞其咎。[澳]雷·莫尼汉、[加]阿兰·卡塞尔在《药祸》一书中慨叹：How Drug Companies Are Turning Us ALL Into Patients?（制药公司怎么把我们都变成病人？）有人质问：中国每12分钟就有一种新药诞生，它们治什么病？19次药品降价，药价却越来越高，钱进了谁的腰包？有人统计，从新中国诞生到国家药监局成立之前的48年中，全国有1.7万种药品，而在原国家药监局局长郑筱萸主政药监的2004年，国家食品药品监督管理局一年就受理了1.9万种新药报批，而同期美国食品药品监督管理局受理的新药报批数量仅148种。
仅凭这一点，难道不耐人寻味吗？
1.2 病証之辨续辩
或问，综观两案，皆详病略证，你究系何许医也？在下可以大言不惨地奉告，勉强算作“第三种医吧”！在“柴苓汤治疗急性肝坏死一文告诉我们什么”一文中，笔者态度已十分明朗，力主中西医双重诊断互参，是“病”就按照“病”处理，是“证”就必须辨证施治，不应将“证”扭曲成“病”。病是西医的诊断概念，病的诊断标准、鉴别标准、治疗原则、治疗方法、预后转归等，皆有国际规范，不容许任何人信口雌黄。本文所举案例正是按照这一规范处理的。在“对话《沙龙》续一”中，笔者提出了“病证之间的三种关系”（病証同一、弃病、从証），此处还要补充一点，在中医辨证与西医辨病并行不悖的前提下，有时尚需舍证从病，就此病例而言，既然病已明确为特异性（结核）感染与手术适应证，若再挖空心思辨什么“木火刑金”、“泻南补北”、“七损八益”、“破气化瘀”、“肝病实脾”等等，不仅无济于事，而且这种“部落”语言必将蒙得、唬得求诊者退避三舍。同时，中医遇到现代“病”，面对CT、MRI等报告时，该如何应对？我无力回答。但像我这样“第三种医”则没有理由说：“对不起，这报告单我看不懂，你另请高明吧！”
1.3 专治、通治之别再别
前已述及，中医方药之于“证”可称为专治，之于“病”（西医）则应谓之通治。有人不禁要问，何以不厌其烦，连篇累牍地谈论“病证治方”？在下以为，对这一前提概念倘若不能界定清楚，那么一切关于“辨证论治”、“辨病论治”、“药证”、“方证”的讨论都必将陷入盲人摸象之争，都必将成为无稽之谈！就文中所举两案而言，一用抗结核方案治疗，一用手术治疗，而中药仅作为对症处理与投石问路之举，且适可而止。这是因为笔者深知，中药对特异性（如结核杆菌、乙肝病毒等）感染无特异性治疗作用，任何企图寻觅中药特效成分的念头都应认为是一种空想。
只要大众明白了这一道理，那些“乙肝转阴王”们、“鸡骨草”们、“红豆杉”们、“叶下珠”们、“胡万林”们、“肿瘤专业户”们、“秘方祖传者”们、“现代高科技”们自然就“下岗”了，每年那500亿的血汗钱（仅肝病一个病种）也就不会从可怜的、善良的百姓腰包中被“忽悠”。
2 “中医治本，西医治标”新解
——我的中西医结合临床体会点滴
在“对话《沙龙》续一”中，笔者提出“辩证地看待辨证”，这里，再举临证一得，以作补充。
常言“中医治本，西医治标”，但通过对乙肝后肝硬化腹水的治疗使我悟出，有时此话应该颠倒过来。我开始治疗乙肝后肝硬化伴顽固性腹水时，只知道用中医理论辨证论治，结果疗效甚微，有的仅显暂效。左思右想，反复琢磨才恍然大悟，乙肝的致病因子是乙肝病毒，病毒就是本，临床表现是标。西药的核苷类似物（如拉米夫定、阿德福韦等）是近年研究出来的高效抗病毒药，用它治疗不正是治本吗？但抑制病毒必须有一过程，一般3个月才能显效，那么运用中医的辨证论治，消除腹水不正是急则治其标吗？按照这一思路，疗效大为改观，接诊的16例病人中有6例均被本市大医院宣告不可救药，结果因接受中西合璧治疗而获救。今年2月12日《中国医学论坛报》发表北京友谊医院肝病中心张福奎、贾继东两位专家文章，明确提出“对失代偿乙肝肝硬化患者应立即开始核苷类似物治疗”的论点，使我十分震惊，原来中西医的思路和观点竟如此默契！
3 回归仲景又远离仲景
——黄煌先生学术观一瞥
如果认为《沙龙》（一）是黄煌先生心路历程与学术风格形成的自我表白，那么《沙龙》（二）则应该认为是先生学术观点（准确地说先生已形成了独具特色的学术思想，本文不打算将话题展开，只是对先生部分只言片语加以罗列而已）的集中体现。
1 中医是我们的传统文化，但不是百分之百的精华，不能全盘照搬，但也不是百分之百的糟粕······，如果讲到我们的经方的话，90%是精华，可能中间10%是糟粕。
2 我们的中医不是汉代的中医，也不是鲁迅笔下的那个清代末年的中医或者民国初年的中医，我们是21世纪的中医，没有一点时代精神不要来搞中医。
3 学中医一定要成名，没有名的中医一文不值，所以，如何培养名中医是当务之急。
4 要培养面向21世纪的中医人才，不懂现代医学是不可思议的。
5 不同的时代，不同的地域，会有不同的中医药形态。汉唐时代是中医的经验化时期；金元时期是中医的杂学化时期；明代是中医的理学化时期；明末清初是中医的复兴时期；晚清是中医的庸俗化时期；新中国建立以后，特别是“文革”期间是史无前例的中医政治化时期；改革开放以后，又进入了中医的政治化、市场化、现代化交错更迭的时期。
6 目前存在两种倾向，一种是中医的超科学主义，一种是中医的伪科学主义，科学和民主这两面大旗在中医还举得不够。
7 我们要创造一种让时代能够接受的和现代文明相协调的中医语言。
8 中医的当务之急，是与玄学绝交，尽快沿着自然科学的轨道运行。不要再强调“医者意也”，不要强调追求“只可意会，不可言传”的境界，不要轻信“内观”、“自省”、“顿悟”及特异功能。
9 中医的理论，不仅仅是解释的功能，更重要的是临床指导功能。
10 中医药是防病治病的一门技术。立足临床，是中医药所有问题的出发点和归结点。临床实践是检验中医药理论的唯一标准。
11 中医药人士要有自信，不因古而卑，不因土而卑，不因中而卑，不因廉便而卑。
12 做中医难，难在用药。用中药难，难在没有规范，特别是现代社会能够接受的规范。制定中药的应用规范，成为中药现代化的前提和基础性工作。
13 现代中医院校教育遭到很多人之诟病，其原因其实不在院校的流水线培养方式，而在于中医的教科书有问题。基础理论的框架基本上源于西医，诊疗思路大多脱胎于西医，临床内容脱离实际，空头理论一大堆，方药应用的实用技术很少。
14 中医的优势，是安全、有效、简单、价廉。劣势是不规范，难学，名医难得。中医因为经方价廉而不用！优势反成劣势！
15 当今有些医院办成医店，有些开方人甘当卖药人。
16 现在杂志上的很多文章为了评职称，为了几个钱，弄虚作假，就是你有最好的循证医学手段，也没有贡献。
17 经络不论是否有实体，但其现象是客观存在的······，不能就在现象没有弄清楚的前提下就搞所谓的实质研究。类似的情况也包括脏象实质研究。
18 （关于药物机理与有效成分）以菜肴为例，南京的盐水鸭好吃，但不知道成分，老鸡汤的成分不易搞清，搞清也没有多大意义。
19 提倡读经典，意义有三。一是拒绝神秘，回归朴实。二是修正思路，回归本源。三是传承经验，回归临床。对《伤寒论》、《金匮要略》、《黄帝内经》来说，与其说是读，不如说是研究更贴切。
20 徐灵胎先生的《医贯论》对当时宣传阴阳命门太极学说的畅销书进行了尖锐地批判，指出其问题就是医学的简单化，是以哲理替代医理，其后果是千古良方失传，医学发展失范。我当年正是在琢磨命门学说时读到此书，顿感震撼，这才有所醒悟，遂废这种学说而转入经方大道。
弗·培根曾言：“若期待用在旧事物上加添和移接一些新事物的做法来在科学中取得什么巨大的进步，这是无聊的空想。我们若不愿意老兜圈子而仅有极微小可鄙的进步，我们就必须从基础上重新开始。”黄煌先生的研究正是描准了中医基础工作中的一个切入点，另辟蹊径，步步为营，扎实推进，其深远意义不可估量。先生的学术观点源自对中医学术体系的准确把握，对中医历史的深刻领悟，对中医现状的精到分析，对中医前途的远瞩高瞻，对中医衰落的理性剖辨。更出于对中医的挚爱和潜心研究，对中医的珍视与奋力呵护，对中医的自信而又不无担忧！先生的目光犀利，视野广阔，思维锐敏，语言酣畅，逻辑谨严。先生所言，令人耳目一新！先生的创获彰显出怀疑的品质、批判的精神、求新的意境、超越的勇气、藐视的胆量、过人的识见、深厚的功力！
或许是黄师为避“溢美”之嫌，转发拙稿时将“难忘02”“截留”了，现趁发表解读先生学术观点时补发，以表我感恩之情。
经 方 情 缘
1难忘’02
2002年春节前，是值得我难忘与庆幸的一段日子，一是意外地收到山东中医药大学中医系统论学科创始人、医学方法论研究专家祝世讷教授来鸿，称其专著《中西医学差异与交融》一书正拟申报山东省教委高校理论研究学术成果奖，但需经五位专家推荐，故“拜求”（祝师如此谦恭，令我汗颜）我为其撰写推荐评语（另四位是中国社会科学院哲学研究所刘长林研究员、南京医科大学张慰丰教授、山东中医药大学邵念方教授和乔明琦教授）；二是惊喜地收到南京中医药大学黄煌教授的贺年卡，并索求我的联系电话。我与黄教授素不相识，怎么会与我联系呢？事情还得从头说起，1996年春，也是我即将转业告别南京海军医院期间，我每周习惯地去新街口新华书店淘书，黄教授新著《中医十大类方》成了我的收获之一。拜读之后，深感新意迭出，受益多多，但其中有一问题困扰良久。世人皆谓：中医的最大特点之一是辨证论治，证辨而法立，法立则方明，方明乃药定，证变治亦变，要诀是以变应变。而黄师却认为：临床见证可能千变万化，但中医的处理原则是“以不变应万变”（大意）。对此我百思不得其解。于是2001年秋致函黄师求教。黄师未予回答，却“不愤不启，不悱不发”寄来了贺年卡。
同年4月，黄师率日本民间友好医学采访团来芜采访皖南医学院本草学家尚志钧教授，要求我负责联络并参与接待。因此，得以与黄师谋面。黄师那快人快语、气度不凡而又平易近人的形象让我一见如故，真可谓“人如其书”。交谈中，黄师留给我印象最深的一句话是：中医传承两千多年而从未中断，其中必定有“东西”啊！送别时，我向黄师随意提及共同研发中医的方子（实际上当时我尚未明确经方的确切内涵，没有认识到《中医十大类方》是专论经方的），黄师一口应允，令我感动不已！曾几何时，我曾向一些“名家”乞讨过方子，却遭到他们的支支吾吾，至今回想起来，仍觉悻悻然。
翌年5月，我如约赴宁向黄师求方，他毫不犹豫地拟就了两张处方（手稿至今我仍珍藏着），我按照黄师处方原封不动地制成了丸剂等制剂（依据目前我国的制剂规定，只能作为个体化代加工模式用于临床），经过5年来数百例次病人的验证，效果十分满意（详见具体验案）。是经方让我有幸结识了诲人不倦的黄煌先生，是经方让我打开了中医世界另一片崭新的天地，是经方唤醒我对业已形成的临床思维定式的反思，是经方让我品尝到医学之旅“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的欣快！感谢您，经方！感谢您，黄煌老师！
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窥视卡
发表于 2009-6-23 21:09:42
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