20090523QQ群讨论病案（一）----眠差脘痞胁胀案by程附子

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程附子 (893119261) 19:32:13  刘某，女，44岁，已婚，工作单位，丰镇市政协。
2009年3月20首诊，患者自述睡眠不佳心烦心悸三年余，伴有胃脘痞塞两胁胀满，腰困疼，月经提前，左侧乳房偶有疼痛，B超示：轻度乳腺增生。食纳二便尚可，观之面色萎黄不泽，黄褐斑明显。舌质稍红，无苔，脉见沉弦。患者形体偏瘦。问曰：情绪易激动否？答曰：然。余四诊合参，结合体质辩证，遂处一方(?),五剂。
3月26日，患者前来复诊，曰，此药甚效，现胃脘痞塞两胁胀满之证已除，睡眠已有很大改善，心情比从前畅快，唯 腰困疼依然，舌无变化，脉稍沉，已无前 之弦像明显。余在前方 加药二位，(?),就此方续服一月余，患者专程登门致谢，曰，诸症尽除，已无任何不适，唯脸上黄褐斑还未尽人意，询可有良策图之，余笑答曰：余已技穷，无良策矣。 
  

程附子 (893119261) 19:32:40  需要答出首诊用何方 
程附子 (893119261) 19:32:46  大家开始吧 
anton553 (928284081) 19:34:26  很典型 解郁汤 
anton553 (928284081) 19:34:44  可以加当归 
anton553 (928284081) 19:35:15  合上 百合 地黄 
sld639 (924462361) 19:36:51  1解郁汤2合干姜苓术汤 
黎小裕 (79433047) 19:42:45  逍遥丸加减吧（疏肝健脾） 
anton553 (928284081) 19:43:06  舌红 不用术 
古道瘦馬 (553907272) 19:43:10  四逆散合温胆汤 
南杏仁 (154183154) 19:43:25  解郁汤合栀子厚朴汤 
TCM (35193125) 19:43:47  丹栀逍遥+百合地黄汤 
李小荣 (364007503) 19:44:57  柴加龙牡汤 
 罗永兴 (270575076) 19:45:03  第一方：四逆散
第二方：加茯苓干姜 
黄帝门生 (1047489318) 19:45:12  八味解郁汤+ 栀子 
黎小裕 (79433047) 19:45:22  anton553(928284081) 19:43:06
舌红 不用术
谢谢，若是舌润的话用术应该是无大概吧 
 anton553 (928284081) 19:45:50  恩 是滴 
 程附子 (893119261) 19:46:20  大家注意啦 胃脘痞塞 
 anton553 (928284081) 19:46:22  主要是没苔 要尊重古代舌诊经验 
 程附子 (893119261) 19:46:29  重要指针 
 anton553 (928284081) 19:46:43  恩 合上厚扑不错 
 rush-117 (584990687) 19:47:21  小柴胡+栀子豉汤 
 黎小裕 (79433047) 19:47:37  胃脘痞塞考虑还是肝胃不和导致的，胃不和则卧不安 
 anton553 (928284081) 19:47:41  胃脘痞赛 枳 芍 扑 足以应对 
 自强不息 (348619226) 19:48:09  体质上看是汤本求真所谓劳瘵家，当用小柴胡 
 黄帝门生 (1047489318) 19:48:21  郁而化热，范胃吧？ 
 anton553 (928284081) 19:48:34  其实这个病人 用中药起效 如果不用中药 用上抗焦虑药 同样能起效，也是立竿见影的 
 黎小裕 (79433047) 19:48:54  不知道月经的量和色怎么样？ 
 黎小裕 (79433047) 19:49:07  同意anton553(928284081) 19:48:34 
 黎小裕 (79433047) 19:49:19  但是黄褐斑是肯定要用中药的 
 李小荣 (364007503) 19:49:25  柴加龙牡汤加黄连，呈合用泻心汤之意 
 李小荣 (364007503) 19:50:07  烦而痞 烦而悸 均为黄连证 
 zjhdoztor (305236306) 19:50:12  李小荣(364007503) 19:49:25
柴加龙牡汤加黄连，呈合用泻心汤之意  
 爱好经方 (894605948) 19:50:44  一方可以考虑用柴胡加龙骨牡蛎合栀子厚朴汤 
 TCM (35193125) 19:50:59  无苔，脉见沉弦不太适合黄连吧 
 anton553 (928284081) 19:51:05  黄连证的 烦 悸 痞 多有热像为指正 
 TCM (35193125) 19:51:08  愚见 
 爱好经方 (894605948) 19:51:16  腰痛提供的诊断信息太少 
 ZURE (867907556) 19:51:30  解郁汤加栀子，黄连 
 anton553 (928284081) 19:51:40  TCM(35193125) 19:50:59
无苔，脉见沉弦不太适合黄连吧 -------------传统经验是这么认为的 
 李小荣 (364007503) 19:51:49  用黄连，老师重舌，有黄连舌的归纳 
 八背哪吒 (553922491) 19:51:52  取效不难，但要方药丝丝入扣，疗效立竿见影要破费思量 
anton553 (928284081) 19:52:59  恩 丝丝人扣 确实要求很高 
  程附子 (893119261) 19:53:29  此案是吾最近得意之笔，大家踊跃发言 
  黎小裕 (79433047) 19:54:47  左侧乳房偶有疼痛，气机升降乃左升右降，只是左边疼痛的话应该是升出现了问题？？？ 
  anton553 (928284081) 19:56:01  乳房胀痛 就是肝郁不舒 你想多了 
  黄帝门生 (1047489318) 19:57:18  解郁汤+栀子、生地、地骨皮、阿胶 
  黄帝门生 (1047489318) 19:58:17  久郁化热，而血必然亏虚 
  程附子 (893119261) 19:58:33  黄帝门生(1047489318) 19:57:18
解郁汤+栀子、生地、地骨皮、阿胶 此辈 寒乎？腻乎？ 
  八背哪吒 (553922491) 19:58:38  不知柴胡桂枝干姜汤合半夏厚朴汤可否 
  王继承 (495128723) 19:58:42  44。经带如何 
  罗永兴 (270575076) 19:59:00  1.黄连阿胶汤合四逆散
2.加干姜茯苓 
  TCM (35193125) 19:59:29  标：气机不畅，气郁久化热。本：气血亏虚。又发病于春季，当养肝血，行气，清虚热。所以我认为不宜用太多燥性的药。愚见 
  苏苏 (675092789) 19:59:58  肝气行于左 
  黄帝门生 (1047489318) 20:00:01  舌红，无苔， 
  苏苏 (675092789) 20:00:53  肝气郁结故左侧乳房胀痛 
  芭窗夜雨 (963720118) 20:00:56  柴胡加龙骨牡蛎汤+桂枝茯苓丸？ 
  咖啡猫猫 (275140806) 20:03:33  黄连阿胶汤，酸枣仁汤 
  黄帝门生 (1047489318) 20:04:00  肾水生肝木，稍补肾水，肝得以滋养，郁火自然化开了，何况有解郁之柴胡辈？ 求本 
  王晓军 (27071739) 20:04:51  胃脘痞塞两胁胀满---气郁；心烦心悸睡眠不佳，月经提前，舌红无苔---化热而且有伤阴之象，故我考虑选用丹栀逍遥散合八味解郁汤出入治疗。 
  李小荣 (364007503) 20:07:29  请楼主发效方吧 
  程附子 (893119261) 20:07:41  好的 
  咖啡猫猫 (275140806) 20:07:45  体瘦，面色萎黄，烦而悸，考虑是虚烦，且舌红无苔，所以考虑黄连阿胶汤、酸枣仁汤 
  苏苏 (675092789) 20:09:55  乳头属于肝，乳房属于胃 我也认为是柴胡体质 
  黄帝门生 (1047489318) 20:10:12  去掉白术？ 
  李小荣 (364007503) 20:10:34  请大家给方吧，发案已经40分钟了，
 

程附子 (893119261) 20:10:38  四逆散合半夏泻心汤 柴胡12 白芍12 炙甘草9枳壳12 法半夏12 黄连9 黄芩12 党参12 苏梗20 大枣10 干姜9莪术10
 

卧云斋 (736206048) 20:10:40  就以上病症我可能用四平汤 
 TCM (35193125) 20:11:22  辨证思路？ 
 黎小裕 (79433047) 20:11:29  晕，好大的差距啊 
 黄帝门生 (1047489318) 20:11:34  我的：柴胡15克、白芍10克、枳壳10克、生甘草6克、姜半夏10克、厚朴10克、茯苓10克、苏梗10克、栀子１０克、地骨皮６克、生地６克、生姜3片 
 芭窗夜雨 (963720118) 20:11:55  尾巴太长~~~~~~~~~ 
 黄帝门生 (1047489318) 20:11:56  请讲解呢 
 程附子 (893119261) 20:12:09  大家的思路对的 
 程附子 (893119261) 20:12:16  柴胡体质 
 anton553 (928284081) 20:12:27  城附子 主要有针对慢性胃炎治疗 
 anton553 (928284081) 20:12:47  胃不和则卧不安 这个病人因为自己的胃炎胃胀而导致情绪焦虑 
 芭窗夜雨 (963720118) 20:12:55  胃脘痞塞——半夏泻心汤，两胁胀满——四逆散 
 anton553 (928284081) 20:12:57  也有点像是 功能性消化不良 
 程附子 (893119261) 20:13:20  但是 五剂后 加了 菟丝子 和桑叶 
 苏苏 (675092789) 20:13:21  夫乳房属于胃也 
 黄帝门生 (1047489318) 20:13:45  二剂，加肉桂，阿胶 可否？ 
 anton553 (928284081) 20:13:48  菟丝子治疗腰痛会好吗 可能是美容吧还不如当归起效快 
 anton553 (928284081) 20:13:57  去面黑包 
 程附子 (893119261) 20:14:05  是的 
 程附子 (893119261)2009-05
针对黄褐斑和 腰疼 
anton553 (928284081) 20:15:08  恩 黄褐斑 就用逍遥散美容吧 
  苏苏 (675092789) 20:16:07  黄褐斑属于“肝斑”的范畴吧？ 
  李小荣 (364007503) 20:16:15  请主持人谈谈心得 
  八背哪吒 (553922491) 20:16:15  学习了！ 
  anton553 (928284081) 20:17:04  好像大家发言还不够积极 不肯透露些临床经验 
  anton553 (928284081) 20:17:19  病例讨论最好能大家提供些临床经验 一起学习 
  卧云斋 (736206048) 20:17:37  治病如下棋，所谓急所先于大场，当注意先后顺序。 
  TCM (35193125) 20:18:14  请教各位前辈：针对同一患者，不同的医生，虽然辨证思路基本一致，但开出的方子却不同，但却能治好病。请教大家对这个怎么看？ 
  八背哪吒 (553922491) 20:18:52  今天确实沉闷点 
  黄帝门生 (1047489318) 20:18:54  条条大路通罗马吧 
  黄帝门生 (1047489318) 20:19:20  程附子 可能网络不太好，大家不要急呢 
  一叶知秋 (83298812) 20:19:39  最快的路,理论上讲,只有一条 
  洗云轩主 (408759212) 20:20:09  程附子 加苏梗20？？为什么呀 
  anton553 (928284081) 20:20:16  治病讲究 策略 如同作战 有很多方法都能攻破敌军 
  咖啡猫猫 (275140806) 20:20:18  很好的案例，一般思路用半夏泻心汤常囿于舌苔表现，如此阴虚舌者常不容易想到此方。 
  anton553 (928284081) 20:20:35  但是 有的军事效捷 有的 
  TCM (35193125) 20:20:40  刚才病例就是，辨证大家都思路基本一致，但细微有所不同，所以方子有所不同，但中间药味又有所不同，也许这就是和而不同的道理？ 
  anton553 (928284081) 20:20:55  军师 
  程附子 (893119261) 20:21:02  此患者很明显的柴胡体质，两胁不适，四逆散证，胃脘痞塞 半夏泻心汤证 
  八背哪吒 (553922491) 20:21:02  既然效佳，那就不是阴虚舌 
  洗云轩主 (408759212) 20:21:48  加苏梗20？？为什么呀 
  经方中 (737110315) 20:21:48  舌无苔是慢性舌炎，未必是阴虚 
  八背哪吒 (553922491) 20:22:11  舌如脉象，有真有假，要有从舍 
  心灯 (360738334) 20:22:37  好像脉象假的时候更多一些 
  黄帝门生 (1047489318) 20:22:56  苏梗，心烦 郁证多用吧 
  经方中 (737110315) 20:23:04  不是的慢性病脉为先 
  TCM (35193125) 20:23:15  本人愚见：程附子的第一次方很好，但只是指标，后期应该养血，补气善后。我本人比较注重舌脉 
  八背哪吒 (553922491) 20:24:03  我们的各大斑竹们，怎么不发言呀 
  anton553 (928284081) 20:24:18  第一次就是为了 解决慢性胃炎 和焦虑症状的处方 
  南杏仁 (154183154) 20:24:26  自述睡眠不佳心烦心悸三年余，伴有胃脘痞塞两胁胀满，腰困疼，月经提前，程兄主诉为睡眠不佳心烦心悸三年余，而处方以治疗胃脘痞塞的半夏泻心汤，有商讨之处 
anton553 (928284081) 20:24:32  当然随着病情改变 当然要调整处方了 
  芭窗夜雨 (963720118) 20:25:46  虽然舌红，体瘦，苔无，但长期心烦、睡眠差，月经提前，乳房胀痛，黄褐斑，要考虑到用桂枝的可能，此种女性，柴胡加龙骨牡蛎汤体质多见。但因久病生淤，所以考虑合方。 
  悟机心维 (610006013) 20:26:49  四逆散的心悸加用的是桂枝，，其实本病例用柴胡桂枝汤加安神药即可 
  TCM (35193125) 20:28:14  3月26日，患者前来复诊，曰，此药甚效，现胃脘痞塞两胁胀满之证已除，睡眠已有很大改善，心情比从前畅快，唯 腰困疼依然，舌无变化，脉稍沉，已无前 之弦像明显。余在前方 加药二位，(?),就此方续服一月余，
此方为主方加减用一月，是否时间过长？后期治则是否有所变化 
  李小荣 (364007503) 20:28:49  这种病症是常见病，也是中医优势病种 
  芭窗夜雨 (963720118) 20:29:00  用安神药可能安不了神 
  李小荣 (364007503) 20:29:13  方药不同，取效则一 
  程附子 (893119261) 20:29:23  吾以为 四逆散功效 当不可小视 
  缘来缘去 (309641550) 20:29:33  看患者是否是情志因素 
  anton553 (928284081) 20:30:41  请问 城附子 你加桑叶干嘛啊 
  经方中 (737110315) 20:31:29  叶天士曾有：“肝为起病之源，胃为传病之所”的论述。 
  黄帝门生 (1047489318) 20:34:31  二剂，加桑叶何用？皮肤 美容的试探？ 
  八背哪吒 (553922491) 20:34:33  其实关于第一案如何认识他的舌像我们都不甚明了，可惜没人指点