《伤寒论》渴证初探

王叔文

       渴是临床常见的一个症状，《伤寒论》对渴证有许多论述。据不完全统计，全书涉及渴证的条文共40条，整理和探讨这些条文，对于我们临床辨证论治很有启发，下面从几个方面来谈一下仲景对渴证的认识。
一 、渴证的表现形式
       在《伤寒论》中，仲景对渴证的描述很多，由于病情的轻重及兼证不同，故渴证的表现也是多种多样的，主要形式有：渴、意欲饮水反不渴、但欲漱水不欲咽、欲得饮水、渴饮水浆、口燥渴、本渴饮水而呕、大渴、消渴、烦渴、大烦渴不解等。
二、 渴证的病理机制
      渴证虽有许多不同的表现，但主要病理机转不外津伤和水停两端。具体说来有以下几个方面：
1 .水停不布：人体正常的水液代谢要靠脾的运化，肺的宣降，肾与膀胱的气化与排泄来完成。若水液的正常代谢遭到破坏，水停不布就可以产生渴证。如太阳病表邪入里与水结于膀胱，影响膀胱气化，水液蓄留，津液不能上承，从而形成口渴(72、73、74、98、137、141、147、156、244，《伤寒论》条文号码，下同）。
2 .阳虚不化：肾主水，肾阳虚衰则不能温化水液，亦可形成水液内停，出现渴证（282、316）。
3 .邪热伤津：病入阳明，化热化燥，里热内炽，伤津耗液，可以形成口渴（97、168、169、170、222、244）；其中亦有因汗出过多而引起的（26、71、244）；湿热交蒸于里，往往亦能出现口渴（109、326）；邪在少阳，热结于胸，津液不能布达也可出现口渴（96、99、147）；阴虚内热，热与水结也多见口渴（223、319）。
4.火逆伤阴：温热病误用火热疗法，伤人津液也能出现口渴（113）。
5. 病愈体虚：病经治疗后，已趋痊愈，但大病初愈，体虚未复，津液尚亏，故见口渴（329、360、361、267）；或水饮内停，服药后出现口渴（41），是病情好转的佳兆。
三 、渴证的治疗方法
      由于造成渴证的原因很多，所以其治法也非一种。根据伤寒论治疗渴证的方剂，可分为以下几种：
1. 化气行水：用于太阳蓄水证，主证是小便不利、发热、烦渴、脉浮数等，方用五苓散。
2 .化饮涤痰：太阳表证兼水饮，可出现发热而咳，小便不利，少腹满，喘息，口渴等，治宜温肺化饮，方用小青龙汤；太阳病误治，邪热内陷与痰水互结胸中，可以出现舌上燥而渴、日哺所小有潮热、不大便、心下至少腹硬满而痛不可近，治宜涤痰逐水，方用大陷胸汤。
3 .清热泄火：阳明胃腑热盛，伤耗津液。可以出现舌上干燥而烦、大渴欲饮水数升、恶风、脉滑等证，治用白虎或白虎加人参汤。
4 .清热利湿：阳明里热汗不出，湿热相蒸，可出现但头汗出、身无汗、小便不利、身黄如橘子色、腹微满、渴饮水浆等证，治用菌陈蒿汤；肝热下迫于肠，湿热内蕴所出现的里急后重、下利赤白、渴欲饮水、脉数等证，治用白头翁汤。
5. 和解少阳：邪入少阳，有时也会出现渴证，多兼口苦，咽干，目眩，治用黄芩汤或小柴胡汤去半夏加人参，栝楼根；邪入少阳兼有水饮的，多出现胸肋满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦等，治用柴胡桂枝干姜汤。
6.滋阴利水：阴虚有热，水热互结，可出现渴欲饮水、小便不利、咳而呕、心烦不得不眠、下利等。治用猪苓汤。
7.温阳化气：肾阳虚衰，不能温化，水饮，可以出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自利而渴等，治用真武汤。
四、 渴证的临床意义
1 .作为诊断的依据：疾病的症状是复杂多变的，临床上根据“渴”证的有无可以明确诊断。如同是太阳病，风寒表证（包括中风，伤寒）一般不渴；发热而渴，不恶寒者多属风热。风寒表证失治，误治而见口渴的，多已转属阳明病（97、244）。同是自利，若渴者多属少阴虚寒（282）；不渴多为太阴阳衰（277）。
2. 指导临床用药：在临床上，有时两种疾病会出现一些相同的症状，或同一疾病会出现两种情况。诊治时可以根据“渴”证的有无来辨别病情，指导选药。如同为水饮内停，其渴着表示水蓄下焦，津液不能上承，方用五苓散，化气散饮；不渴者多为水停中焦，治宜茯苓甘草汤，温胃散饮（73）。同是一霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多而渴的，是热结而表未解，用五苓散解表行水；寒多不渴的是里寒盛，主以理中丸温胃散寒（386）。
3. 判断疾病预后：从“口渴”一证可以判断疾病的预后。如寒闭其饮，多发热不渴。若服药后口渴的，是饮邪已去，病情向愈（41）。厥阴病，阴寒盛极经用回阳剂后，阳气恢复，多见口渴，也是病愈佳兆，其渴多微渴（329、360、367）。若病经误治，失治，化燥伤阴，出现大渴，烦渴时，则是病邪深入，病情加重的征兆（97、244）。
       以上是对《伤寒论》渴证的初步探讨和整理，从中可以看出仲景对于渴证的阐述，确有独到之处，值得进一步探索和应用。

yych22182

楼主对伤寒论的细致阅读和整理值得学习,谢过.

杏海一滴

非常受用，感谢楼主的慷慨。

农伊人

很好，谢了！[s:98]

maixue

病症的对应.

zhzfeng

都是好文章啊

农村医生

谢了！

wangqixian

我常用五苓散

王叔文

谢谢各位回帖！

李尚中

好文章啊，值得学习

522691848

向楼主学习，归纳总结得好！

tigerweek

楼主好文章 [s:98]

一叶一花

细致入微，值的学习。

学龄前

收藏学习，谢谢．；

asd8822

收藏学习，归纳得好！