缪希雍升降学说探析与体悟

邢斌

说明：此文是在我原来写的《缪希雍论升降》的基础上修改、扩增，特别是添加我的临床实践案例而成。



缪希雍升降学说探析与体悟

邢斌


摘要：缪希雍临证重视升降。对病之宜升者，多法东垣；对病之宜降者，则自出机杼，提出降气以降火的方法，并用苏子、枇杷叶等药以组方，是其用药独到之处。笔者以为，升降失常确为临床习见，但尚不至达到缪希雍所提到的高度。不过缪氏独特的降气组方，值得文献和临床研究。并举笔者近期运用缪氏降气组方治疗胃痞、面部潮红医案为证。
关键词：缪希雍，升降，降气，苏子

缪希雍，字仲淳，为明代著名医家。近读其医书，发现缪氏临证特重升降。《神农本草经疏》的《续序例下》中罗列了各种证候或症候的病机与用药忌宜，言宜升、宜降，或忌升、忌降者，几乎触目即是。同时，他在《续序例上》中撰《论制方和剂治疗大法》，说：“升降者，病机之要最也”；撰《十剂补遗》，认为十剂之外，“当增入升降二剂，升降者，治法之大机也”。于此可见升降在他心目中的地位。
对病之宜升者，仲淳多宗东垣之说。如饮食劳倦，则阳气下陷，宜升阳益气；泻利不止，宜升阳益胃；郁火内伏，宜升阳散火；因湿洞泄，宜升阳除湿，此皆效法东垣之学验也。至如滞下不休，仲淳认为宜升阳解毒。《先醒斋医学广笔记》卷一治痢方药中广用升麻，治噤口痢则几乎必用之。为何仲淳如此喜用升麻？答案在《神农本草经疏》升麻条“主治参互”中，仲淳推重升麻为“治一切滞下要药”。《本经》论升麻突出其解毒之功，东垣论升麻则申明其升阳之用。我看仲淳是兼采两说，并发挥于痢疾的治疗中了。仲淳又论“肝木郁于地中”之“少腹作胀作痛”，“宜升阳调气”。《先醒斋医学广笔记》卷二载包海亭夫人患腹痛连少腹上支心，两寸关俱伏，两尺实大，按之愈甚，病起之暴怒，仲淳投川芎、柴胡、升麻，咽下，嗳气数十声，病立已，已而作喘，仲淳以为是升之太骤，与四磨汤而平。看来，升阳调气法确有效验。妇人少腹胀痛而查无原因者，临床并不鲜见，仲淳法值得试验。
对病之宜降者，仲淳自出机杼，特别是在用药上有其独特的体悟。他认为，“阴虚则水不足以制火，火空则发而炎上”，症见咳嗽、多痰、吐血、鼻衄、齿衄、头痛、齿痛、眼痛、眩晕、眼花、恶心、呕吐、口苦、舌干、不眠、寒热、骨蒸，“是为上盛下虚之候”，“宜用苏子、枇杷叶、麦门冬、白芍药、五味子之属以降气，气降则火自降，而气自归元”。同时又益以添水添精之药以救本，则诸症自瘳。当然，病之宜降者，还远不止此，降或降气也不一定意味着降火。在《神农本草经疏•续序例下》中还罗列了不少宜降气的证候或症候。如痰之由于风寒者，宜降气、辛散，并不需降火；头痛夹痰者，宜豁痰降气、辛燥之品，也不用降火。这样看待病之宜降者方才全面。但在《论制方和剂治疗大法》一文中仅言及阴虚火炎、上盛下虚证候，且强调“气降则火自降”，只能说这是仲淳独特之经验，故突出一点而不及其余。此外要说明的是，降气之品并不止于上述诸味，但苏子一药用之降气几乎方方必有，本该大书特书，但《神农本草经疏》中着墨实在不多，仅言“善降气”而已，令后学难明精义，真是可惜！
笔者以为，升降失常确为临床所常见，但尚不至达到仲淳所提到的高度。且仲淳不过举其大要，系统而深入的研究，还留待今人进一步开展。其中特别是仲淳本人独特的降气组方，更值得进行文献和临床研究。比如说，为何仲淳降气特别推重苏子？与人们熟知的苏子降气汤有关联吗？汉唐医书罕有“降气”的说法，宋以后方逐渐普遍。譬如苏子降气汤的方名首见于《局方》，但究其源头，实出《千金要方》卷七风毒脚气门，名紫苏子汤，并无“降气”之说。那么“降气”一说又是如何缘起与发展的呢？这些问题都有待细细研究。
笔者临床对升降之法虽颇多应用，但多为前人常法。如对病之宜升者，多法东垣，补中益气汤等方屡用有效。对病之宜降者，脾胃病过去多用旋覆代赭汤、枳实导滞丸、承气汤之属，病在肝肾者常用平肝熄风、滋阴降火等法，至于肺病肃肺之法多与宣肺法同用。而对仲淳赏用的以苏子、枇杷叶、降香等组方的降气法没有应用的经验，特别是对降气以降火的方法一度抱有怀疑的态度。最近因读仲淳书，而开始在临床上尝试其法，没想到取得不错的效果。
如患者颜某某，女，50岁。2008年11月13日初诊。主诉中脘胀痛一年余，以胀为主，痛则偶有，饭前也胀，饭后则胀更甚，伴嗳气，无泛酸，有时有灼热感，纳可，大便二三天一解，干结，平时服肠清茶。胃镜提示浅表性胃炎，CT提示胆囊炎、脂肪肝，服用中西药物无效。已绝经，烘热汗出，眠安。有颈椎病史，头项板滞，头晕。形态肥胖，舌淡红边有齿印，脉沉细。考虑脾虚气滞，用旋覆代赭汤加黑丑、槟榔、大腹皮等治之。嗳气症状有所减轻，但中脘胀满始终没有缓解。多次复诊，曾重用理气药，或用理气活血药，均无效，又试着主要从脾虚入手，改用圣术煎，亦无效，又试用一贯煎，仍无效，再改大柴胡汤，依然无效。至此已黔驴技穷，患者因其姐姐之病曾被我治好，仍希望我能勉力一治。此时，乃在最后之大柴胡汤基础上略作调整，并加入苏子50g、枇杷叶30g、降香3g、麦冬15g，试用仲淳法，以冀一效。两周后，患者复诊告知终于有效了，以后以此为主治疗病情逐步好转。这一案例似提示我们仲淳赏用的降气之品调理气机的效果要优于旋覆花、代赭石、黑丑、槟榔、大腹皮、大黄、枳实等我们平时常用的理气、通降之药。
又治张某某，女，59岁。2009年2月23日初诊。主诉面部皮肤发红3、4年。患者3年前绝经，绝经前后开始出现面部潮红，曾经治疗，外院用消斑膏（含有激素）治疗后，面部皮肤变薄发红，随着烘热汗出，面部更红，夏天尤甚。大便一天一二次，通畅，早上口苦，平时口干，手足冷，经常口腔溃疡。脾气好，无腰酸、头晕、乏力等，但自觉眼睁不开。脉弦细，舌紫。拟仲淳降气法合疏肝凉血法，药用：苏子30 g、枇杷叶30 g、麦冬15 g、白芍15 g、五味子9 g、桑叶30g、丹皮9 g、赤芍9 g、柴胡9 g、黄柏9 g、砂仁3 g、甘草6 g，服药7剂面部皮肤发红、口苦大减，口溃已除。类似面部发红的病例，还有2位。一位病者患高血压病，以头痛为主诉，经用清肝降火化瘀法，诸症消失，唯面部发红不减，原方加苏子、枇杷叶、降香后，此症大减。另一位患者因盗汗、失眠求治，用当归六黄汤加味治疗后诸症消失，但遗留面部发红一症，加用苏子一味而愈。过去遇面红患者，首先想到的是降火法，但这两例都用过降火之药，并无效果，现在用仲淳法不降火而降气，面红却好了，值得在临床上进一步探究。
读古人书，体会古人的用心，特别是在临床上试用古人的方法，如读有会心，治有效验，实在是痛快事。问题在于，读古书不易，有的言辞过简，有的辞不达意，有的却又故弄玄虚，若想舍似存真、循名责实，搞清古说本意，发明其在临床上真正的应用价值，还得很费一番读书、思考与临证的功夫。

maixue

似乎江南医家常法,温病派而论治的典型降气降火法门

中和

升降出入是气机运行的主要形式

dazuifang

温病家常用大剂量苏子降气。我曾见本院老中医治疗一例腹胀便秘的截瘫患者，曾经西医处理无效，中医用下法无效，此老中医就是用大剂苏子方取效，并明言此为取温病治法。