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病案（二）
吕某，男，33岁。
因“反复腹胀、上腹部不适约1周”于2009年3月2日入院。患者约两周前每晚熬夜，约1周前开始出现腹胀，上腹部不适，胃纳差，间伴有恶心，乏力，尿色黄，无尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热。休息后症状无缓解，进行性加重，并出现巩膜、全身皮肤黄染。门诊查B超示：脾大，肝实质增粗。谷丙转氨酶1823u/L，收入传染科住院。
既往史：2004年发现乙肝“小三阳”。谷丙转氨酶300u/L，西药护肝治疗后好转。
入院时专科情况：巩膜、全身皮肤重度黄染，腹软，肝脾肋下未触及，肝区轻叩痛，剑突下压痛，无反跳痛。墨菲氏征可疑阳性。麦氏点压痛，无反跳痛。移动性浊音（—）。
入 院诊断：1、病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）
2、阑尾炎（急性）
入院后相关检查： B超示：右下阑尾区未见明显异常。3月2日WBC3.84×109/L。凝血酶原时间17.4秒。谷丙转氨酶1090 u/L，谷草转氨酶1071u/L，血清淀粉酶57 u/L，胆碱脂酶25活力单位（参考值30—80）。血氨29.8umol/L。尿胆红素（2+）尿胆原（2+）。
入院后予以常规护肝治疗，对症、支持处理。
3月3日 谷丙转氨酶1003 u/L，谷草转氨酶751u/L，总胆红素130 umol/L，直接胆红素50 umol/L，间接胆红素80 umol/L。肝纤四项提示：透明质酸HA大于800gn/ml，Ⅲ型前胶原PC—Ⅲ大于720。乙型肝炎病毒DNA荧光定量 5.7×104
3月5日, 谷丙转氨酶603u/L，谷草转氨酶260u/L，总胆红素132 umol/L，直接胆红素50 umol/L，间接胆红素82umol/L。考虑经治疗后，胆红素未能下降，请中医会诊。
中医会诊：患者身材中等，皮肤稍黑。精神、胃纳好，巩膜、皮肤黄染，诉剑突下不适感，伴口干，大便正常。腹诊：全腹肌稍紧张，剑突下按压不适。
舌质偏红，苔中根部黄稍厚。脉弦。
中医处方一？三剂。
3月10日, 谷丙转氨酶224u/L，谷草转氨酶109u/L，总胆红素67 umol/L，直接胆红素25umol/L，间接胆红素42umol/L。
二诊：患者诉服中药后腹部不适感缓解，大便每天三次，大便烂，大便后无不适。腹诊，全腹较前软，有底力，剑突下按压无不适感。舌象，舌质较前稍淡，苔黄白、稍厚，诉口干减轻，小便颜色较前浅。
中医处方二？四剂。
三诊：诉大便每天2至3次，大便烂，大便后无不适。余无不适。舌象，舌质淡，苔薄白。诉无口干，小便颜色较前进一步变浅。
中医处方三？三剂。
3月16日, 谷丙转氨酶74u/L，谷草转氨酶44u/L，总胆红素28 umol/L，直接胆红素12umol/L，间接胆红素16umol/L。
四诊：患者大便正常，排软便，巩膜、全身皮肤、小便无黄染，自觉无不适，要求带中药出院。处方三7剂。
请处方一、二、三。并说明处方依据。
欢迎各位大侠指点，积极发言，共同提高。 |
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窥视卡
发表于 2009-3-31 17:36:00
提升卡
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沉默卡
发表于 2009-3-31 21:29:08
发表于 2009-3-31 22:59:01
楼主
发表于 2009-4-5 11:09:47